TIPP: BEM-Kompass 2019 und Stufenweise Wiedereingliederung mit Fahrtkosten (Reisekosten)

annette.rosenberg
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LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR 365/20

Beitrag von annette.rosenberg »

Meinungsstand zu Fahrkosten
• StW unter ärztlicher Aufsicht und unter
• medizinisch-therapeutischer Verantwortung

LSG Sachsen hat geschrieben:LS: Versicherte haben nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung keinen Anspruch auf Übernahme der Fahrkosten zur Arbeitsstelle während einer stufenweisen Wiedereingliederung. Richtigerweise gibt nicht nur § 74 SGB V, sondern auch § 44 SGB IX keinen Anhalt dafür, dass die stufenweise Wiedereingliederung für sich allein eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation ist.
[LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR 365/20]
[Revision anhängig BSG – B 1 KR 7/23 R]
Hallo zusammen,

dort besteht offenbar „Leseschwäche“, da StW in Kap. 9 unmissverständlich als med. Rehaleistung ausgewiesen gemäß Gesetzeswortlaut, sei es für sich allein oder nicht. Der kühnen Einzelmeinung des LSG Sachsen sowie SG Leipzig steht herrschende Meinung jedenfalls nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft klar entgegen, z.B.

Prof. Dr. Luik (LPK-SGB IX 2022, § 44 Rn. 7 und 28, wonach diese StW eigenständige Leistung med. Reha),
Prof. Dr. Nebe, DVfR-Anm. A19-2018 sowie PK-SGB IX 2023, § 44 Rn. 32a: eigenständige med. Rehaleistung,
Prof. Dr. Welti, Soziale Sicherheit 11/2018, IV.2.b, 461:eigenständige Leistung medizinischer Reha­bili­tat­ion“
Prof. Dr. Nellissen (in: jurisPR-SozR 18/2022 Anm. 4: „eigenständige Leistung medizinischer Reha­bili­tat­ion“)
Prof. Dr. Brockmann, Behindertenrecht, StW Rn. 30, „eigenständige Leistung medizinischer Rehabilitation“

Prof. Dr. Kohte, in Zeitschrift ASU 12-2017, wonach personenzentrierte StW „betriebsnahe Rehabilitation“
Prof. Dr. Waßer, jurisPK-SGB V § 60 Rn 140.1 Anspr. grunds. gg. GKV „unmittelbar aus § 60 Abs. 5 SGB V“
Prof. Dr. Schlette, jurisPK-SGB IX, § 73 Rn. 7: dazu gehören auch Leistungen einer StW gem § 44 SGB IX
Prof. Dr. Löschau, Studientext Nr. 12, Leistungen zur Teilhabe, med. Rehaleistung, DRV 2021 – 4.5, S. 35:
Prof. Dr. Trenk-Hinterberger (BAGH 2003, Band 103, Seite 151: med. Rehaleistung / therapeutische Gründe)

SGB IX (Überschrift Kap. 9 zu § 44 SGB IX, indiziert „Leistungen zur med. Reha“; so auch BMAS 2019)
LSG NRW, 05.02.2007, L 3 R 39/06: eigenständige medizinische Rehaleistung, nicht ergänzende Leistung
BSG – B 5 R 44/08 R, dass Träger „zur Erbringung StW als selbstständiger Maßnahme verpflichtet“ (Rn. 38) ua.
BAG, 29.01.2092, 5 AZR 37/91, wonach entscheidend und_wonach Rehabilitation stets im Vordergrund steht
BAR 2023, FAQ IV.3, wonach grunds. Anspruch auf Fahrkostenübernahme bei StW („im Grundsatz ja“) mit zentraler BAR-Themenseite zur Wiedereingliederung.

Das hat LSG Sachsen entweder nicht erwähnt oder sich damit nicht gehörig befasst – daher mehrfach Divergenz, da_StW selbstständige med. Rehaleistung. Wäre sie das_nicht, so dürfte diese Leistungsform ja sonst weder verordnet noch genehmigt werden z.B. ohne vorherige stationäre Klinikbehandlung oder auch parallel zu am­bulanten Reha-Maßnahmen, wenn das zwingende ge­setzliche Voraussetzung wäre? Sonst m. E. ein höchst widersprüchliches Verhalten der Beklagten AOK PLUS Sachsen und Thüringen, diese selbständ. Leistung zu genehmigen - aber ergänzende Leistung (erforderliche Fahrtkosten zu dem Rehaort im Betrieb) zu verweigern, welche ohne StW nicht angefallen wären.

:idea: Widersprüchliches Verhalten?
Geradezu verstörend bzw widersprüchlich, wenn zB. DRV die StW in Bescheiden zum Zwischen-Übergangsgeld mal als „eigenständige Leistung“ (SG Saarland, 16.04.2021 - S 49 R 310/20, Rn. 11) bezeichnet, aber andernorts vehement behauptet wird, dass StW „keine eigenständige Leistung“ med. Reha sei – entgegen BSG sowie ganz h.M. Ebenso wider­sprüchlich GKV, die vormals mit Erfolg darauf pochte, dass die StW „eigenständige Leistung der medizinischen Reha“ sei (BSG, Urteil vom 29.01.2008, B 5a/5 R 26/07 R, Rn. 5) – jetzt aber das genaue Gegenteil von einzelnen Instanzen­gerichten in Sachsen sowie Koblenz behauptet wird, und deren Denkfehler von Rehaträgern teils kritiklos übernommen und „nach­ge­plappert“ werden. Und zu den vormaligen „Positionen“ dieser Rehaträger zur StW vergl. erhellende Diskussion vom 28.03.2023. Danach beharrt DRV weiter auf ihren seinerzeitigen Standpunkt (obwohl damals verurteilt) - und GKV übernimmt diesen (obwohl damals zu Recht durchgängig und vehement „bestritten“ durch alle Instanzen und wdh. vom BSG bestätigt) …

Servicestelle der gesetzlichen Krankenversicherung:
Es ist auf den Schwerpunkt bzw. die Zielrichtung der jeweiligen Maß­nah­me abzustellen – bei StW die med. Rehabilitation laut BSG und BAG, gemäß verbreiteter Ansicht in Literatur „ausschließlich“ die Rehabilitation („was meistens der Fall ist“ laut ITSG der GKV)

Nichtstationäre medizinische Rehaleistungen
Äußerst kritisch sehen das auch SG Kiel, S 3 KR 201/15 (Barmer) und LSG NRW - L 10 KR 370/20 (IKK classic), welche beide StW für sich allein als Leistung med. Reha ansehen. Ferner Rehadat-Fachlexikon („unter ärztlicher Aufsicht“) und z.B. auch KVS Sachsen („nur aufgr. einer ärztlichen Untersuchung“) sowie das vom LSG Sachsen gleichfalls „übergangene“ fundierte DVfR-Gutachten A5-2022, mit Verweis auf Prof. Düwell, NZA 2020, 767, 768, Neues zur stufenweisen Wiedereingliederung – wonach § 44 SGB IX für alle med Rehaträger verpflichtend gilt (vergleiche BSG, 29.01.2008, B 5a/5 R 26/07 R „für die stufenweise Wiedereingliederung als einer Leistung zur medizinischen Reha“ für GKV sowie DRV). So zu Recht zur_StW als med. Rehaleistung bereits das LSG NRW, 5.2.2007, L 3 R 39/06, Rn. 29 (Vorinstanz). Danach hat Gericht (akribisch) für DRV und GKV herausgearbeitet:

»Beide erbringen als Leistung zur medizinischen Reha (§ 6 Abs. 1 Ziffer 1 bzw. Ziffer 4 SGB IX) u.a. auch die stufenw. Wiedereingliederung« (Rn. 28). Im Gegensatz zu_der bis 30.06.2001 geltenden Rechtslage ist nicht mehr_Voraussetzung, dass eine med. Maßnahme zur Rehabilitation stationär durchgeführt wird. Der Kreis der bezugsberechtigen Versicherten wurde auf Teilnehmer an_nichtstationären medizinischen Maßnahmen zur Rehabilitation erweitert (Rn. 30), rechtskräftig! Gemäß § 6 SGB IX ist die gesetzliche Krankenversicherung als medizinischer Rehabilitationsträger für StW im Rahmen der_„Leistungen zur medizinischen Rehabilitation“ grds. dem Grunde nach (Rn. 28) zuständig.

Die vom LSG Sachsen aufgeworfene Rechtsfrage zum § 74 SGB V - welche lediglich vom BSG auf Grundlage der_„Sichtweise“ der Vorinstanz ins Web gestellt wurde - stellt_sich daher so nicht. Es ist m.E. nicht isoliert auf Vorschriften des SGB V (§ 74 SGB V) abzustellen; der Anspruch auf StW ist - auch soweit er die GKV betrifft - nunmehr zusätzlich im SGB IX verankert seit 2001; so ausdrücklich auch BMAS, 09.05.2019, Va3-96. Ebenso Kopp-Schönherr (DRV), FKS-SGB IX, § 72 Rn. 2, mit weiteren Nachweisen.

Viele Grüße Annette
annette.rosenberg
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LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR 365/20

Beitrag von annette.rosenberg »

StW: Kapitelüberschrift seit Jahrzehnten
2001: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
2018: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

LSG Sachsen hat geschrieben:LS: Versicherte haben nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung keinen Anspruch auf Übernahme der Fahrkosten zur Arbeitsstelle während einer StW.
[LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR 365/20]
[Revision anhängig BSG – B 1 KR 7/23 R]
Rechtscharakter einer StW?
Richtige These von Gagel zum Rechts­charakter, wonach „Maßnahme der medizinischen Rehabilitation“. (br 3/2011, Nr. 4.a am Ende, Seite 68). Klar abzulehnen jedoch seine These 3, dass StW „keine Maßnahme der Krankenkasse“. (br 3/2011, Nr. 3 Seite 67); denn das Gegenteil gilt ja kraft Gesetzes – folgt auch aus AU-Richtlinie und BMAS 2019. „Regelmäßige ärztliche Untersuchungen sind Teil“ dieser Wiedereingliederung lt BMAS 2023, dh selbstverständlich »Maßnahme der Krankenkasse« - mit offensichtlich me­di­zinischen Kas­senleistungen zur Ausführung der StW, die Krankenkasse per Vertragsarzt zu erbringen hat, daher „Leistungserbringer“ mit „Leistungsbezug“ bei StW, eben „nach dem Recht der gesetzlich. Krankenversicherung“
So schon SG München, 19.12.2012 – S 30 R 1593/10, welches klar von „einer Rehabilitationsmaßnahme“ der stufenweisen Wiedereingliederung sprach. Siehe dazu auch betanet zur StW als Leistung zur medizinischen Rehabilitation“.
Dazu gehört die unbedingte Pflicht des Arztes aufgrund regelmäßiger Untersuchungen sicherzustellen, dass die verordnete StW die Genesung des „Kranken“ (BT-Drs. 11/2237 Seite 192: „für den Kranken hilfreich“) nicht be­einträchtigt, sondern vielmehr fördert und so der re­ha­bi­li­tationsfähige Versicherte per „maßgeschneiderter“ med. Verordnung „besser“ eingegliedert wird in absehbarem Zeitraum. Es geht nicht nur um bloße therapeutische Erprobung, ohne dass in absehbarer Zeit das „ob“ und „wie“_einer mögl. Fortsetzung des Arbeitsverhältnisses ersichtlich wären laut ständ. Rspr.

Divergenz zu drei BSG-Urteilen
1 Das LSG Sachsen hat zwar Revision zugelassen wg. „grundsätzlicher Bedeutung“, tatsächlich handelt es sich jedoch um „Diver­genz“ zu ständiger BSG-Rspr. und h.M. - wonach StW = »eigenständige med. Rehaleistung« von Rehaträger wie GKV, DRV, GUV, kraft Gesetzes. Davon, dass bei GUV lediglich Ermessen bestünde („können im Einzelfall übernommen werden“) – kann entgegen BAR-Arbeitshilfe 2023 (Seite 38 am Ende) demnach nicht die Rede sein wg. der folgenden gesetzlichen Verweisung: Normenkette = § 43 Absatz 1 SGB VII ➔ § 73 SGB IX.
2 Grundsätzl. bedeutsam und zu klären gibts da nichts, weil_ja schon längst von drei BSG-Senaten in anderem Zusammenhang erschöpfend geklärt. Es geht vielmehr darum – dass SG Leipzig (unterstellt BSG vorgebliche „begrifflich ungenaue“ Rechtspr.) sowie LSG Sachsen (unterstellt, dass ­StW weder formal noch materiell med Rehaleistung sei) offenbar ständige BSG–RSpr. »nicht passt« zu § 44 SGB IX (bzw. zu dem § 28 SGB IX a.F.) und_daher diese beiden Instanzengerichte „abwichen“: Das_SG Leip­zig ganz offen („nicht nachzuvollziehen“); Sächs. LSG zwar nicht explizit, aber dennoch deutlich (LSG BaWü vom 05.05.2023 - L 3 AS 51/23 NZB; zur Divergenzrevision siehe auch Dr. Jens Senger).
3 Der Rechtssatz des SG Leipzig (nicht rkr.), dass die „Eingliederung vollzogen, aber nicht geleistet“ würde, „jedenfalls nicht von der Krankenkasse“, geht völlig am Thema vorbei: Denn selbstverständlich leistet (!) auch Krankenkasse (seit jeher) zur »Ausführung« einer StW gemäß AU-Richtlinie aufgrund § 92 SGB V - demnach komplett Thema verfehlt und ebenso irreführend wie unzutreffend nach Dr. Karpf sowie KVS Dresden. Die gegenteiligen Behauptungen des Sozialgerichts sind m.E._frei erfunden bzw. bloße haltlose Unterstellung.
Der § 44 SGB IX gilt gleichermaßen für alle med.
Rehaträger gemäß BMAS, 09. Mai 2019, Va3 – 96


LSG Sachsen hat geschrieben:Nicht aufgegeben, sondern vielmehr daran festgehalten hat das BSG, dass sich die stufenweise Wiedereingliederung als Bestandteil einer einheitlichen (Gesamt-)Maßnahme darstellen muss (Urteil vom 20.10.2009 – B 5 R 44/08 R – juris Rn. 34). Werden diese Maßstäbe auf die Krankenversicherung übertragen …
[LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR 340/21]
[LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR 365/20]
Auf die GKV übertragen? Die packen das in Chemnitz einfach falsch an: Denn das eine hat mit dem anderen mitnichten was zu tun. Die höchst „kreative Auslegung“ dieses Gerichts ist je­denfalls per Logik unbegreifbar. Im Übrigen wurden diese Maßstäbe auch nicht für die DRV entwickelt, sondern ganz allgem für Kompetenzkonflikte zwischen zwei Rehaträgern (§ 4 Abs. 2 Satz 2 SGB IX), welche beide „dem Grunde nach“ sachl. zuständig sind: Für_eine solche analoge Übertragung besteht keinerlei Ansatz, da keine Gesetzeslücke. Daher fehlts schon an jeder_Grundvoraussetzung für Analogie. Das ist Unfug bzw._dürfte mE. klare Kompetenzüberschreitung dieser Richter sein, weil eben nicht ungeregelt nach BSG und folglich gerade kein Bedarf für eine derartige Analogie.
Es besteht ein Analogie­verbot, da keine planwidrige Rechtslücke – zumal unterschiedliche Interessenlage, was_ohnehin Analogie sachl.-rechtl. ausschließt. Zu Gesetzeslücken bzw. Analogie vgl. generell BVerwG, Beschluss vom 22. Sept. 2015 – 5 P 12.14, Rn. 34.

:!: Da geht es gerade mitnichten um um irgendeine „Zuständigkeitsabgrenzung“, und eben nicht um eine unbeabsichtigte Lücke, welche hier per Analogie ge­schlossen werden dürfte / geschlossen werden müsste.
Dass sich aus gesetzlicher Wertung in § 44 SGB IX und unmittelbar aus Wortlaut des § 44 SGB IX was anderes ergebe lt. Behauptung des LSG Sachsen, ist konstruiert, beliebig sowie ohne zwingende rechtliche Begründung:
Als einzigen Beleg hat dieser Senat Nellissen zitiert, die jedoch schon seit Jahren zu Recht das genaue Gegenteil vertritt mit der vorherrschenden Meinung - nämlich bspw.
• jurisPR-SozR 8 / 2015 Anm. 3 = DVfR A7-2015
jurisPR-SozR 18/2022 Anm. 4

Aus dem Zusammenhang gerissen
Da gibt es nichts zu übertragen – weil es dafür keinerlei zwingende Begründung gibt. Von einem derartigen »Aus­schlusstatbestand « steht ja nichts im § 44 SGB IX. Bei dieser BSG-Rechtspr ging es zentral um das „wer“ und gerade nicht um das ob, offensichtlich um einen völlig anderen Zweck, nämlich „Kompetenzkonflikt“ zwischen Rehaträgern. Die Fehlurteile beider „Vorinstanzen“ in Düsseldorf und Essen wurden vom BSG aufgehoben (Verurteilung der DRV Bund). So ausdrücklich BSG, 20.10.2009, B 5 R 22/08 R, Rn. 10, zu SGB IX aF zur Rechtsfrage der Zuständigkeit der Träger.

Bundesagentur für Arbeit
Soweit im Internet teils pauschal behauptet wird, dass auch die Bundesagentur für Arbeit „Kostenträger“ sei bei StW, ist das so pauschal falsch. Denn sie ist kein Träger med. Reha, da ja der § 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB IX nicht auf § 5 Nr. 1 SGB IX („Leistungen zur medizinischen Rehabilitation“) verweist. Richtig ist vielmehr: Der Bezug von Arbeitslosengeld steht einer Stufenweisen Wiedereingliederung nicht entgegen, sofern das frühere Beschäftigungsverhältnis noch besteht und nicht gekündigt ist laut DVfR-Glossar und Rspr. Siehe dazu auch RdSchr. HSBV Berlin 05/2016. Wurde zwar von BA jahrelang pauschal mit völlig abwegigen „Argumenten“ behauptet – aber dann in allen Instanzen zurückgepfiffen und verurteilt. Die Bundesagentur für Arbeit ist kein Träger für „Leistungen zur medizinischen Rehabilitation“ laut der Entscheidungstabelle in familienratgeber.de

Berufsgenossenschaft
Auch bei der Arbeits- und Belastungserprobung wird »Unfallopfern« zuweilen erst nach einer Petition beim Petitionsausschuss und nach »Intervention« der Bun­desaufsicht erstattet - nachdem sich zuvor keiner der „Rehaträger“ in Thüringen zuständig fühlte für diese Fahrtkosten (108 km tägl.) und lediglich eine auf die andere_verwies, was schon verfahrensrechtlich ab­solut_verboten! „Arbeits- und Belastungserprobung ist_stufenweise Wiedereingliederung“ nach BG BAU. Offenbar wird dort die StW unter anderem »Etikett« ausgeführt in Betrieben …
Zuletzt geändert von annette.rosenberg am Sonntag 3. September 2023, 23:22, insgesamt 1-mal geändert.
Heidi Stuffer
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Reha-Prozess im Vordergrund bei StW

Beitrag von Heidi Stuffer »

Divergenz zu BAG-Urteilen
BAG 29.1.1992, 5 AZR 37/91
StW: Was ist „entscheidend“?

LSG Sachsen hat geschrieben:Im Gegensatz zur StW verfolgt die Arbeits­therapie in erster Linie einen med. Zweck.
(LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR 340/21)
(LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR 365/20)
(LSG Sachsen, 14.10.2022, L 1 KR 320/20)
Einen solchen »Gegensatz« gibt es nicht: Nicht medizinisch und schon gar nicht sozialrechtlich nach_arbeits- und sozialgerichtlicher Rechtspr.
In erster Linie und im Vordergrund ist synonym


:idea: Informationsportal Sozialversicherung
„Was bedeutet stufenweise Wiedereingliederung?“
Es ist auf den Schwerpunkt bzw. die Zielrichtung der jeweiligen Maß­nah­me abzustellen - bei StW die med. Rehabilitation laut BSG und BAG, gemäß verbreiteter Ansicht in Literatur ausschließlich die Rehabilitation („was meistens der Fall ist“) – laut ITSG der GKV im »Informationsportal Arbeitgeber Sozialversicherung«,
aufgrund § 105 SGB IV. ITSG-Gesellschafter = GKV-Spitzenverband (KdöR), GKV-Spitzenorganisationen gesetzlicher Krankenkassen, verantwortl. für Inhalt.

StW ≠ BERUFLICHE REHA
Dieses Gericht ignoriert m.E. ständ. Rspr. Die Unterstellung, wonach es bei StW „in erster Linie“ nicht vorrangig um einen „medizinischen Zweck“ gehe, kollidiert mit höchstrichterlicher RSpr. Dass eine StW ggü. der Arbeitstherapie „eine größere Nähe zur Teilhabe am Arbeitsleben“ aufweise, das ist völlig unergiebig: Eine solche „größere Nähe“ findet sich nirgends als gesetzlicher Ausschlusstatbestand. Daran ändert auch nichts, dass das vom LSG Sachsen zitierte BAG, Urt. vom 13.06.2006 - 9 AZR 229/05, früher mal diese StW offenbar irrtümlich als „berufliche Rehabilitation“ bezeichnete. Wäre dem so, wäre GKV ja nie und nimmer für StW zuständig, weil bekanntlich kein Leistungsträger laut § 5 Nr. 2 SGB IX. Daher offensichtliches Redaktionsversehen: Daraus kann dieser Erste Senat des Sächsischen LSG natürlich nichts herleiten – jedenfalls nichts Gegenteiliges für Fahrkosten während stufenweise­r Wiedereingliederung: Genau das suggeriert uns aber dieses Argument vom vorgeblichen Gegensatz fern jeder realen Norm. Bei der Stufenweisen Wiedereingliederung steht, anders als bei Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, der Gesundheitszustand des Menschen primär („entscheidend“) im Vordergrund. U.a. falsch und begrifflich äußerst irreführend auch Rehadat, wonach StW „Betriebliche Rehabilitation“ anstatt richtig „Medizinische Rehabilitation“ (Tabelle) – und im krassen Widerspruch zum Rehadat-Lexikon, wonach „Leistung medizinischer Rehabilitation“ unter „ärztl. Aufsicht“ ‼️ Das_ist äußerst widersprüchliche Begriffsverwirrung!

Reha-Prozess stets im Vordergrund bei StW
Bei StW geht‘s so oder so – ob isolierte StW oder nicht – immer um einen Heilungs- bzw Reha-Prozess“, wie zB. deutlich hervorgehoben vom BSG, 29.01.2008 - B 5a/5 R 26/07 R, Rn. 27 - „wobei Gesichtspunkt der Rehabilitation im Vordergrund steht lt. BSG, Urteil vom 21.03.2007, B 11a AL 31/06 R, Rn.25: Denn StW ist „nicht Selbstzweck“ So_schon Bundesarbeitsgericht wdh ab den 90-er Jahren Auch bei StW geht es darum zu erproben gemäß BAG, 29.01.1992 - 5 AZR 37/91 – sowie zu trainieren gemäß ärztlichem Plan sowie regelhafter ärztlicher Aufsicht von Rechts wegen. Zum Prinzip der StW vgl. Wurm in Schell, SGB IX, § 44 Rz. 2: Durch eine - individuell - angepasste Steigerung von Arbeitszeit bzw. Arbeitsbelastung wird die Arbeitsfähigkeit im Rahmen eines medizinisch, arbeits­phy­siologisch und psychologisch begründeten sowie ärztlich überwachten Stufenplans idR. schneller erreicht (Rz. 1a), also nachhaltigerer und schnellerer Reha-, Heilung- und Gesundungsprozess „zur Überwindung der Folgen einer Erkrankung“ (BSG vom 21.03.2007 – B 11a AL 31/06 R, Rn. 31). Es geht also darum, schneller zu genesen, die Krankheit besser zu bewältigen sowie auch längere AU nachhaltig zu verhindern. In dem neuen Begriff ausüben steckt „üben“ in der optimalen vom Arzt vorgegebenen „Dosierung“ inkl. Wegezeit zum Betrieb als Rehaort im Unterschied zu § 28 SGB IX a.F. („verrichten“)
Weil bei StW med. Reha „im Vordergrund“ steht,
verfolgt diese „in erster Linie“ einen med Zweck


Therapeutische Gründe ausschlaggebend
Fazit: Die StW = von Rechts wegen eigenständige med. Rehaleistung und nicht berufliche Reha!! Die StW erfolgt unter „medizinisch-therapeutischer Verantwortung“ – wie bereits u. a. von Welti 2018 überzeugend klargestellt mit Verweis auf mehrere BSG-Urteile. Ebenso Wurm (AOK), Schell ( BMAS ), SGB IX, § 73, Rz. 84, zu dem „ärztlich überwachten Wiedereingliederungsplan“ So auch AOK-Gesundheitsmagazin 2022: „… wird als Maßnahme der medizinisch. Rehabilitation eingeleitet … nach Maßgabe eines ärztlich verantworteten Wiedereingliederungsplans sowie unter regelmäßiger ärztlicher Überwachung“ (BSG, 05.07. 2017 – B 14 AS 27/16 R ). Maßgebend demnach: Untersuchungen, Planung, Aufsicht, Steuerung, ggf IFD-Unterstützung, was Rehaträger zu organisieren hat. Das LSG Sachsen weicht mithin offenbar von Rechtssätzen folgender Fachsenate 5, 5a, 11a und 14 des BSG ganz deutlich ab, ohne die Divergenzen aufzuzeigen. Ferner Divergenz zu BAG, 29.01.1992 – 5 AZR 37/91, wonach „Rehabilitation“ stets im Vordergrund steht bei StW - und_diese „therapeutischen Gründe“ beim Prozeß der Wiedereingliederung »entscheidende Rolle« spielen (Urteilsgründe II.3 sowie Dt. Ärzteblatt 1991, C-2164), demnach alles längst geklärt seit über 30 Jahren!
LSG Sachsen hat diese Urteile teils noch nicht mal zitiert, geschweige denn sich damit befasst, auch nicht mit LSG NRW, 05.02.2007, L 3 R 39/06 (rkr) von grds. Bedeutung („mehrere hundert gleich gelagerte Verfahren“)

Sächsische LSG hat das nicht akzeptiert und beiden obersten Gerichten des Bundes auch insoweit seine „Gefolgschaft verweigert“ Revision gegen das höchst fragwürdige Urteil des LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR_365/20, ist anhängig beim BSG – B 1 KR 7/23 R. Anspruch auf Fahrkosten ggü GKV folgt im Grunds. „unmittelbar aus § 60 Absatz 5 SGB V“ nach Prof. Dr. Waßer,_RiBSG, jurisPK-SGB V, § 60, Rn. 140.1. So auch BIH: »Im Vordergrund der Be­schäf­ti­gung steht vielmehr_die Rehabilitation« des arbeitsunfähigen Rehabilitanden während gesamter Dauer der StW.
Dieser Ansicht der Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter ist hier eindeutig Vorzug zu geben gegenüber der haltlosen Fehleinschätzung des LSG Sachsen. Siehe dazu auch bei HAUFE, Kapitel 1.1 („ausschließlich zu Rehabilitationszwecken“) Ferner DVfR-Glossar – „Stufenweise Wiedereingliederung“: „dient_ausschließlich therapeutischen Zwecken.“
Letztlich ist die StW eine ärztliche Maßnahme,
da ohne lfd. Untersuchungen ausgeschlossen


:shock: FAZIT
Gegen diesen wirren durch nichts zu rechtfertigenden Rechtsvergleich des Ersten Senats des LSG Sachsen steht_die ganz klare Rspr oberster Bundesgerichte, die das_genaue Gegenteil belegen. Demnach ist seinem gegenteiligen Rechtssatz energisch zu widersprechen, wonach StW nicht in erster Linie einen „medizinischen“ Zweck verfolge: Diese „pauschale“ Behauptung ist frei erfunden auch nach den Gesetzesmaterialien, und ist rechtlich nicht begründbar! Ebenso Breier / Uttlinger / Dassau/ Kiefer, BAT, § 48 Abschnitt 3.7 Stufenweise Wiedereingliederung: „Bei einer Stufenweisen Wie­der­eingliederung handelt es sich um eine Maßnahme der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation.“ Das gilt selbstverständlich nicht nur für DRV – sondern auch Krankenkassen bei StW, so ausdrücklich u.a. schon BSG 2009, B 5 R 44/08 R („neben den gesetzlichen Krankenkassen“) und BSG 2008, B 5a/5 R 26/07 R („weiterhin auch die gesetzlichen Krankenkassen“).
Ferner BAR-Leistungsübersicht, Tabelle Leistungen zur_medizinischen Rehabilitation, Kapitel 2.1.

Eigenständige Leistungen med. Reha
Siehe Prof. Dr. Brockmann/Winkler, in Deinert/Welti/ Luik/Brockmann, 3. Aufl 2022, SWK-Behindertenrecht, „Stufenweise Wiedereingliederung“, Rn. 30, wonach „eigenständige Leistung der medizin. Rehabilitation“, demnach grds. - Anspruch - auf Fahrtkosten bei StW, nicht_lediglich Ermessen, wie von der DRV behauptet
Prof. Dr. Welti, Soziale Sicherheit 11/2018, Seite 466, Fußnote 227, wonach „Anspruch“ auf Fahrkosten.

Ärztl. Entscheidungskompetenz ausgeblendet
Die Entscheidungen des 11a./11. Senats zum ALG I (BSG, 21.03.2007, B 11a AL 31/06 R, und BSG, 17.12.2013, B 11 AL 20/12 R) sowie des 14. Senats zum ALG II (BSG, 05.07. 2017 – B 14 AS 27/16 R) mit Verweis auf die AU-Richtlinie, die „regelmäßigen“ Untersuchungen, die jeweiligen „ärzt­li­chen Vorgaben“ und StW unter „ärztlicher Ent­schei­dungs­kom­pe­tenz“ werden in den drei Urteilen des Sächsischen LSG nicht zitiert. Beginn (ggf vorzeitige) Beendigung des besonderen Rechtsverhältnisses stehen danach ebenso unter ärztlicher Entscheidungskompetenz wie die tägliche Arbeitszeit. Und diesbezügliche Weisungsbefugnisse des Arbeitgebers bestehen in aller Regel nicht – weil regelhaft gerade keine Rechts­ver­hält­nisse mit Arbeitspflicht für eine weisungsgebundene Arbeit! Diese Eingliederung erfolgt „ausschließlich zu Rehabilitationszwecken“, was jedenfalls „meistens der Fall ist“ nach Verlautbarung 2023 der ITSG-„Servicestelle der gesetzlichen Krankenversicherung“. Das Wiedereingliederungsverhältnis mit seinem Reha­bili­tations­cha­rak­ter stellt den zureichenden rechtlichen Grund für die ausgeübte Tatigkeit dar (BAG, 29.01.1992 - 5 AZR 37/91 - Gründe III.1) Selbst Informationsportal Sozialversicherung lehnt o.g. pauschale apodiktische Einzelmeinung dieses 1. Senats des LSG Sachsen zwischenzeitlich vehement ab. Demnach steht „Krankheitsbekämpfung“ im Vordergrund durch ärztlich genau dosierte Arbeit als Therapiemittel.

Instanzengerichte – die von höchstrichterlicher BAG- und BSG-Rechtsprechung nichts halten, sollten das wenigstens klarstellen und diese konkret zitieren als Bürgerservice und nicht den irreführenden Eindruck erwecken, als würden sie ihr folgen und als würden sie nicht davon abweichen.

Beste Grüße
Heidi Stuffer
Zuletzt geändert von Heidi Stuffer am Freitag 10. November 2023, 15:15, insgesamt 2-mal geändert.
Heidi Stuffer
Beiträge: 115
Registriert: Dienstag 5. September 2017, 12:26

Krankenkassen amtlich abgemahnt vom BAS 2022 – wegen „Umgang mit Widersprüchen“

Beitrag von Heidi Stuffer »

Elf Krankenkassen abgemahnt
Wie Krankenkassen abwimmeln
Unabhängige Patientenberatung

BAS hat geschrieben:Widerspruchsbearbeitung Krankenkassen:
Bei der Auswertung der Arbeitsanweisungen sowie durch den Austausch mit anderen Institutionen stellte das BAS immer wieder zahlreiche Rechtsprobleme fest. (Seite 17)
Getäuscht und ausgetrickst?
Der „Patientenbeauftragte“ der Bundesregierung ist entsetzt über die „nicht rechtsstaatlichen“ Verfahren mancher Kassen per „Fehlinformation und Täuschung“, obwohl als öffentlicher Dienst dem „Gesetz und Recht“ besonders verpflichtet. Auch aus meiner Sicht höchst „skandalöse“ Verwaltungsverfahren diese vom Bundesamt festgestellten vermeintlichen Mängel, zumal Aufsichtsbehörde schon 2018 (BVA) und 2020 (BAS) derartige Widerspruchsverfahren wiederholt »anprangerte« (BAS-Tätigkeitsbericht 2022 im Abschnitt 1.2, Seite 17/18), also bereits seit Jahrzehnten mit Verweis auf das RdSchr. vom 08.03.2000 sowie den Bundesrechnungshof!
"Das Widerspruchsverfahren soll gerade vor behördlicher Willkür schützen, ist ein deshalb wesentlicher Bestandteil unseres Rechtsstaates", so der offensichtlich schockierte Bundesbeauftragte für Patientenrechte, Herr Schwartze. Teilweise sollen „Rechtsbehelfsbelehrungen“ in winziger „Kleinschrift“ gedruckt worden sein – teils DRV-Bescheide sogar ohne Rechtsbehelfsbelehrung: Beides ist äußerst fragwürdig – weil wohl keine Einzelfälle Teils wird sogar Antragseingang bestritten, obwohl Antrag nachweisl. per „Eingangsstempel“ bei der Beklagten eingereicht wurde.
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In großem Stil zu Rechtsbrüchen verleitet?
Vgl. auch „Versicherungsbote“ und „Finanztip“ 2023, mit Recherchen zu vermeintlichen »fragwürdigen Methoden« Eigentlich ein verbrieftes (gesetzliches) Recht: Lehnt die Kasse einen Antrag auf Leistung ab, können Versicherte widersprechen Ein Bericht deckt auf, wie Krankenkassen wohl systematisch teils versuchen, das zu „vereiteln“. Elf Krankenkassen habe BAS deshalb abgemahnt, darunter „Barmer, die Techniker Krankenkasse (TK) und mehrere Betriebskrankenkassen“ laut sueddeutsche.de. Manche Krankenkassen versenden solche Schr. und behaupten „pauschal“, dass Widerspruch keine Aussicht auf Erfolg habe, so die harsche Kritik der UPD Patientenberatung Dabei wird teils noch nichtmal der § 44 SGB IX erwähnt, so_als würde er für Krankenkasse bei StW nicht gelten, obwohl Recht der gesetzlichen Krankenversicherung lt. ständiger BSG-Rechtsprechung („Dachgesetz“ für alle medizinischen Rehaträger)
Mancherorts verweigert GKV wohl systematisch schon jahrzehntelang ohne Rechtsbehelfsbelehrung, wie z.B. SG Dresden, 12.01.2006, S 18 KR 440/03, wiederholt feststellte, bzw. öffentlich monierte für mehrere Ableh­nungsbescheide von 2002 und 2003.

📞 Ungebetene Anrufe und Post
Kassen wollen offenbar Klagen aus dem Weg gehen: „Vorwürfe gegen elf Krankenkassen: Belästigung und Täuschung von Patienten wohl an der Tagesordnung“
In seinem aktuellen Bericht beschreibt BAS Fälle von „Täuschung und Belästigung“ von Patienten. Über die Reaktion von einzelnen Krankenkassen berichtet der Münchner Merkur mit Kurzvideo und MSN Microsoft: Danach sollen mindest. 11 Krankenkassen über Jahre hinweg versucht haben, Patienten zum Rückzug ihrer Widersprüche „zu nötigen“ durch „ungebetene Anrufe und_Post“. Dazu ein Audio-Kommentar zu derartigen „fiesen“ Tricksereien von „Körperschaften des öffentl. Rechts_mit Selbstverwaltung“.
Besonders dreist, wenn trotz klarer Bitte, den Widerspruch an den Ausschuss weiterzuleiten, dennoch die „Anhörung“ folgt mit Aufforderung zur Rücknahme in Fettschrift - und wochenlang so eine Widerspruchsentscheidung „künstlich“ hinausgezögert wird.

• „Schwere Vorwürfe gegen elf Krankenkassen“
Die elf Krankenkassen, die das BAS wegen der zahlreichen Beschwerden genauer unter die Lupe genommen hat, sind: „BKK Wirtschaft & Finanzen; BARMER; TK; BKK Herford Minden Ravensberg (jetzt Melitta BKK); Knappschaft; SBK; BKK VBU; BKK Freudenberg; BKK Pfalz; IKK classic; mhplus BKK. Da das BAS nicht alle gesetzlichen Kassen beauf­sich­tigt, könne es nicht sichergehen, ob dieses Vorgehen auch bei anderen Krankenkassen üblich sei, so das BAS ge­gen­über IPPEN.MEDIA“ laut Frankfurter Rundschau.

Beste Grüße
Heidi Stuffer
annette.rosenberg
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LSG Sachsen, 21.9. 2022, L 1 KR 365/20, und LSG Thüringen, 1.8. 2013, L 6 KR 299/13 NZB

Beitrag von annette.rosenberg »

Stufenweise Wiedereingliederung:
Sechsmal BSG und BAG ignoriert.

Hinnerk Timme hat geschrieben:Medizinische Leis­tun­gen sind im Rahmen der Wie­der­eingliederung nicht er­sicht­lich.
Hallo zusammen,

das ist „selektive“ Sichtweise bzw Wahrnehmung: U.a. gesamte Diagnostik bei StW wird von Koblenz, Leipzig, Sächsischem LSG und Timme komplett ausgeblendet - orientiert wohl am Fehlurteil des SG Kassel 2014 bzw. orientiert an dem von Rechtsfehlern „strotzenden“ Fehl­beschluss des LSG Thüringen vom 01.08.2013, L 6 KR 299/13 NZB – z.B. mit „bizarrem“ Rechtsvergleich zum „Rehabilitationssport“ 👎 (es wird so getan – als stünde diese StW wie der Rehabilitationssport als „ergänzende Leistung“ im § 44 SGB IX a. F.); StW sogar unstrittig im „unmittelbaren Anschluss an eine stationäre Reha­bili­ta­tionsmaßnahme“ 👎 (BSG-Rspr. zur Gesamtreha wird komplett übergangen) - und zudem drittens Ministerium auf_seiner Website die StW als eine „Reha-Maßnahme“ bezeichnete. Auf die Idee, den Rehaträger zu beteiligen, welcher die stationäre Rehamaßname ausführte, ist LSG Thüringen nicht gekommen. Feststellungen dazu fehlen jedenfalls komplett: Auch das ist dürftig! Daher hat LSG diesen Prozessstoff nicht durchdrungen. Und auf diesen „skurrilen“ und offensichtl. rechtswidrigen Beschluss aus Thüringen verweisen noch immer (teils) Rehaträger bei Ablehnungen in Klageverfahren zB in Leipzig, und das Sozialgericht Leipzig schweigt sich hierzu aus. An dem 01.08.2013 müssen wohl diese Erfurter Berufungsrichter insoweit gleichzeitig „den Wald vor lauter Bäumen“ nicht mehr gesehen haben – trotz glasklarer Rechtslage: Hier haben Rehaträger und beide Instanzengerichte kläglich versagt in Thüringen! Die Ablehnung der PKH sowie der Fahrkosten (NZB) war offensichtlich grob rechtswidrig.
Siehe zu solchen Konstellationen auch René Dittmann, Universität Kassel, zu Fahrkosten bei StW, Fachbeitrag A18-2021 ab Seite 6, mit exzellenter Besprechung des Landessozialgerichts MV, 28.05.2020 - L 6 KR 100/15
Besonders „abstrus“, wirr sowie irreführend auch, wenn Krankenkassen in ihren „Widerspruchsbescheiden“ teils behaupten, dass StW nach dem SGB V „Maß­nahme zur Teilhabe am Arbeitsleben“ sei. Dieser Begriffswirrwarr belegt – dass dort insoweit offenbar sogar elementares Basiswissen zu SGB V noch immer fehlt über 30 Jahre nach_Einführung des § 74 SGB V zum 1. Jan. 1989 im letzten Jahrhundert. Den Beschluss des LSG Thüringen, 01.08.2013 - L 6 KR 299/13 NZB, und das Urteil des SG Kassel, 20.5.2014, S 9 R 19/13, finde ich daher ziemlich „konstruiert“ bzw. durch nichts zu rechtfertigen nach der höchstrichterlichen Rspr. und sonst. Laut LSG Thüringen sei_die StW eine „ergänzende Leistung“, die kranken­ver­sicherungs­recht­lich nicht zu den medizinischen Rehabi­li­tations­lei­stungen gehöre, obwohl diese StW bekanntlich nirgends als ergänzende Leistung gesetzlich gelistet im Gegensatz zum Rehasport. Auch das BMAS sieht diese StW_als „Reha-Maßnahme“ und als eine Reha-Leistung (Seite 2 oben) an für Krankenkasse wie folgt im Wortlaut:
„Stufenweise Wiedereingliederung ist eine
Leistung der medizinischen Rehabilitation“


Dieser Gleichstellung von Rehasport und StW energisch widersprechend zu Recht SG Dresden, 17.06.2020 - S 18 KR 967/19 – mit Verweis auf BSG. Ebenso u. a. SG Kiel, 4.11.2016, S 3 KR 201/15. Klar abzulehnen allerdings die pauschale These des SG Dresden, wonach bei StW „keine konkrete Behandlungen am Versicherten durchführt“ werde. Die Diagnostik bei StW vor und während der mehrwöchigen StW wird selbstverständlich sehr wohl mit „Behandlungen“ verbunden sein bei den vorgeschriebenen regelhaften Un­tersuchungen am versicherten arbeitsunfähigen Patienten

(wie zB körperliche, ggf. weiterleitende apparative Unter­su­chungen, Anschauen, Abtasten, Abhorchen von Herz und Lunge, auffällige Symptome, Beschwerden, Urin und Blut­entnahme mit Labor, Ne­benwirkungen von Medikamenten, Analysen von Körpergeweben und Ausscheidungen, ggf. auch Belastungs-EKG bzw. Langzeit RR). Das ist nach medizinischer Sachkunde zu beurteilen – und nicht von Instanzengerichten apodiktisch auszuschließen – auch wenns von einem LSG ohne eigene Sachkunde anders gesehen werden sollte.

Durch § 7 Abs. 1 Satz 1 bis 3 AU-Richtlinie wird bestimmt, dass die Stufenweise Wiedereingliederung regelmäßig mit ärztlichen und medizinischen Leistungen verbunden ist und körperlicher, geistiger und seelischer Gesund­heits­zu­stand der Versicherten durch Untersuchung festzustellen und zu berücksichtigen sind. Demnach müssen für die einzelnen Belastungsstufen der Wiedereingliederung auch der kog­ni­tive Zustand, die Konzentrations- und Merkfähigkeit sowie die psychische Stabilität, das Wahrnehmungsvermögen und der Umgang mit beruflichen Stressoren ärztlich untersucht und beurteilt werden. Bei den med. Untersuchungen sind ICF-Komponenten "Körperfunktion", "Körperstrukturen", "Aktivität" sowie "Partizipation" umfassend zu betrachten, und deren Wechselwirkungen bei StW laut BAR. Nichts davon findet sich bei Timme, nichts in den Urteilen des Ersten Senat­es unter seinem Vorsitzenden Dr. Wahl – obgleich sich das geradezu aufdrängt laut Rechtslage ausweislich § 7 Abs. 1 AU-Richtlinie mit Anlage.

:idea: Keine Divergenz?
Soweit dieses LSG Thüringen meinte, dass insbesondere keine Abweichung von BSG, 05.02.2009 – B 13 R 27/08 R, vorgelegen habe, ist das zwar insoweit richtig, als es da um die Erstattung von „Krankengeld und nicht von Fahrtkosten“ gegangen“ ist. Dieses gilt gleichermaßen z.B. für das BSG-Urteil, 29.01.2008, B 5a/5 R 26/07 R. Im Kern ging es aber fallübergreifend jew. darum, ob es sich bei Stufenweise­r Wiedereingliederung generell von Rechts wegen um eine »eigenständige med. Rehaleistung« handelt. Daran ließ ja der 5a-Senat nicht den geringsten Zweifel, dass StW zum „Katalog der medizinischen Reha-Leistungen“ zählt – und zwar als „selbstständige“ Reha! Das gilt selbstverständlich nicht nur für DRV – sondern auch für GKV-Krankenkassen, so u.a. schon BSG von 2009 - B 5 R 44/08 R („neben den gesetzlichen Krankenkassen“) und BSG 2008 – B 5a/5 R 26/07 R („weiterhin auch gesetzliche Krankenkassen“).
Schließlich geht es ja in beiden Fällen um ergänzende Leistungen zur StW beim Krankengeld (Nr. 1) und den Reisekosten (Nr. 5) – hier wie dort als spezielle Norm.
Allerdings sind nach SGB IX für StW als Leistung
zur med. Reha weiterhin auch die GKV zuständig
.

:idea: Leistungsbezug offensichtlich!
Timme „verstieg“ sich in jurisPR-SozR 11/2023 Anm. 1, zu folgender Tat­sa­chen­behauptung: „Medizinische Leis­tun­gen sind im Rahmen der Wie­der­eingliederung nicht er­sicht­lich.“ Diese leichtfertige Unterstellung ist nach­weis­lich falsch und aus der Luft gegriffen. Siehe dazu bspw. Diskussion vom 03. Mai 2022 ( in ROT ). Diese An­mer­kung von Timme ist auch insoweit weit daneben bzw sozialrechtlich unergiebig sowie unvereinbar mit BSG und mit BAG. Das ist ziemlich „schludrig“ in jeder Hinsicht und klar abzulehnen bezüglich Ergebnis und Begründung. Das genaue Gegenteil belegt Webarchiv z.B. der amtlichen Website der KVS Sachsen, einer Körperschaft des öffentlichen Rechts, wonach med. Leistungen „zwingend“ zu erbringen sind bei StW: „Diese Einschätzung darf nur aufgrund einer ärztlichen Unter­su­chung erfolgen“ als wesentlicher Bestandteil und Voraus­setzung jeder StW (§ 7 Abs. 1 Satz 2 AU-Richtlinie) Und diese Richtlinie ist bekanntlich geltendes Recht - auch in Sachsen verbindlich, auch wenn von diesem Autor nicht zitiert. Der von ihm wohl „irrtümlich“ zitierte § 44 SGB XI (Abschnitt C) zur „Pflegeversicherung“ hat mit StW ganz offensichtlich nichts zu tun - weil falsches Zitat. FAZIT:
Dass obligate ärztl. Untersuchungen (BSG) vor sowie während der mehrwöchigen StW keine medizinischen Leistungen seien – ist m.E. einfach nur rechtlicher und tatsächlicher Unfug bzw. nur „goofy“. Zudem hat GKV Ausarbeitung des qualifizierten Stufenplanes sowie ggf. nötige „Änderungen“ dem Vertragsarzt zu honorieren – denn_das gehört gleichfalls zur med. Rehaleistung, da Stufenplan ja rechtlich vorgeschrieben. Die stufenweise Wiedereingliederung ist nicht gleichbedeutend mit einer Teilzeitstelle. Timme­s Praxisreport ist mE. unbrauchbar (Irrweg mit haltloser Unterstellung lt. Rspr. und Lehre).
Dessen Behauptung könnte falscher nicht sein,
wonach med. Leistungen nicht ersichtlich seien


Die StW bedarf sowohl zeitlich als auch hinsichtlich der Beanspruchung arbeitsmedizinischer Expertise. Wenn sie_nicht wegen „Überforderung“ der Klienten scheitern soll,_muss sie auch engmaschig ärztlich begleitet sowie gegebenenfalls zeitnah angepasst werden, ggf. mit Ein­beziehung des „Betriebsarztes“ durch den Vertragsarzt - soweit Betroffene dem zustimmen sollten.

Es ist unvereinbar mit den Denkgesetzen der Logik zu unterstellen, dass z.B. ärztliche Untersuchungen keine medizinischen Leistungen seien: Das ist Denkfehler lt. höchstrichterlicher Rechtsprechung! Allenfalls einzelne „prozessfreudige“ Krankenkassen und wohl noch immer Dr. Markus Sichert (BAS) verbreiten weiterhin solche ex­klusiven Thesen, entgegen BSG/BAG und Wissenschaft, Lehre sowie entgegen Bundessozialministerium und AU-Richtlinie. „Letztlich ist die Eingliederung eine ärztliche Maßnahme“, für welche bekanntlich regelhaft einzig und „allein“ der Arzt verantwortlich ist laut Bundesministerium des_Inneren!

Ebenso haltlos diese kategorische Feststellung des SG Koblenz, 24.04.2023 – S 11 KR 418/21, Rn. 30: »Ins­be­sondere werden in dieser Zeit von Krankenkassen keine „Leistungen zur medizinischen Rehabilitation“ erbracht« Woher hat dieses Sozialgericht nur diese Weisheit her? Dieses entbehrt jeder Grundlage – ist frei erfunden. Zu weiteren Schwachstellen und Unterstellungen dieses Fehlurteils vgl. auch Diskussion vom 30.05.2023 m.w.N. Dieses Gericht befasst sich mit Rechtsfragen, die schon längst x-fach von BSG und BAG ausgeurteilt wurden und zwar anders - offenbar ohne das überhaupt zu „checken“; das ist m.E. grobes Justizversagen. Daher „eigenständige Leistung der medizinischen Rehabilitation“ unter „me­di­zi­nisch-therapeutischer Verantwortung“, dh unter ärztlicher Verantwortung und regelm. „ärztlicher Überwachung“.

Hinnerk Timme hat geschrieben: ….... Belastungserprobung und Arbeitstherapie. Beide Maßnahmen verfolgen einen med. Zweck (Waßer, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 42 Rn. 11, 19) und werden, anders als die Wiedereingliederung nach § 74 SGB V, von der Aufzählung der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in § 29 Abs. 1 Nr. 1e) SGB I ausdrücklich erfasst.
Aufzählung nicht abschließend
Auch dass StW (anders als die Belastungserprobung und Arbeitstherapie) in § 29 Abs. 1 Nr. 1.e SGB I nicht bei den Leistungen zur Rehabilitation gelistet ist besagt entgegen Timme nichts: Denn dieses ist bekanntermaßen lediglich eine_exemplarische („insbesondere“) - und gerade keine abschließende Aufzählung zum Recht der Rehabilitation, also kein zwingendes Argument. Im Übrigen hat die von Timme zitierte Autorin und Bundesrichterin Waßer, jurisPK-SGB V, § 60 Rn 140.1, klargestellt, dass ein Anspruch auf Fahrkosten gegen Krankenkassen bei StW grundsätzlich „unmittelbar aus § 60 Abs. 5 SGB V“ folgt. Vgl. zu derart „unvollständigen“ Aufzählungen bereits BSG, Urteil vom 20.10.2009 – B 5 R 44/08 R – Rn. 36, entspr. – wonach »keine abschließende Regelung « . Das sollte ei­gentlich auch Hrn. Timme geläufig sein als Vors. RiLSG a.D. Ver­gleiche dazu auch Handbuch der Rechtsförmlichkeit des Bundesjustizministeriums, Teil B, Abschnitt 1.5 in Rn. 88 („1.5_Besondere Hinweise zur Wortwahl“) – zum Begriff insbesondere in Bundesgesetzen. Das entspricht allg. Sprachgebrauch auch in Schleswig und Sachsen.

Viele Grüße Annette
annette.rosenberg
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Fahrkosten zum „Rehaort im Betrieb“: Stufenweise Wiedereingliederung

Beitrag von annette.rosenberg »

LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR 365/20 (nrk)

Prof. Dr. Felix Welti hat geschrieben:Das zentrale sozialrechtliche Instrument ist die in § 44 SGB IX verankerte StW. Sie ist aus­ge­wie­sen als Leistung der med. Reha. Als eigenstän­dige Leistung der medizinischen Rehabilitation wurde die StW auch vom BSG richtig anerkannt, da sie unter medizinisch-therapeutischer Verant­wor­tung durchgeführt wird. [Soziale Sicherheit – 11/2018, Abschnitt IV.2.b, Seite 461]
Diese Sozialrichter in Chemnitz verkennen noch immer, wonach StW (stets) unter »medizinisch-therapeutischer Verantwortung« und ärztl Überwachung erfolgt lt BSG, B 14 AS 27/16 R (Aufhebung Vorinstanzen BY) und lt. rechtssystematischer Einordnung von Welti, Seite 461.
So sieht das auch „AOK-Gesundheitsmagazin“: „Diese Form_der Wiedereingliederung wird als Maßnahme der medizinischen Rehabilitation eingeleitet.“ Wie oft muss Kassel darüber noch befinden, bis das endlich auch in Leipzig und Chemnitz ankommt? Die „Thesen“ des SG Leipzig sind nicht nachvollziehbar und die „Auslegung“ dieses LSG ist teils äußerst „schräg“ bzw. irreführend:
Vergleiche zu alledem Rechtsgutachten „A5-2022“ auf reha-recht – wonach StW selbständige medizinische Rehaleistung nach § 60 Abs. 5 Satz 1 SGB V mit grds. Anspruch auf Fahrkosten. Ebenso Deinert/Welti/ Luik/ Brockmann, 3. Auflage 2022, SWK-Behindertenrecht, »Stufenweise Wiedereingliederung« Rn. 30, und hier, wonach „eigenständige Leistung med. Rehabilitation“.
Das alles steht der Einzelansicht dieses Sächsischen Landessozialgericht diametral entgegen. Es ignoriert ständige BSG/BAG-Rspr. – dass „Gesichtspunkt der Rehabilitation im Vordergrund steht“ zu § 74 SGB V vor_allem im „Bemühen des Versicherten, seine ge­sundheitlichen Einschränkungen zu überwinden“:
BSG, 21.03.2007, B 11a AL 31/06 R verweist auf
• BAG, Urteil vom 29.01.1992, 5 AZR 37/91 und
• BAG, Urteil vom 28.07.1999, 4 AZR 192/98.

Das LSG Sachsen weicht von den 3 Urteilen ab ohne plausible - geschweige denn zwingende Begründung. Demnach auch insoweit maximale Divergenz.

Anhängige Revision­en
Eine solche Rechtsprechungsänderung, sollte diese vom Ersten Senat des BSG erwogen werden, könnte ohnehin nicht ungefragt ohne Anfragebeschlüsse erfolgen wegen § 41 Abs. 3 SGG bzw Art. 95 Abs. 3 GG iVm § 11 Abs. 3 RsprEinhG, soweit entscheidungstragend. Zur Frage der Vorlagepflicht vgl. BAG vom 25.06.2020 – 8 AZR 75/19 – Entscheidungsgründe A.II.3 („Anfragebeschluss“)

LSG Sachsen hat geschrieben:2. Die stufenweise Wiedereingliederung ist im SGB V nicht als Leistung zur medizinischen Rehabilitation ausgestaltet. [L 1 KR 365/20]
Ein kühner Leitsatz, vorbei an RSpr. aller Instanzen!
Falscher kann man einen Leitsatz kaum formulieren!

FALSCH – da leistungsrechtliche Ausgestaltung
und zwar im Krankenkassenrecht, seit Jahrzehnten:

Soweit LSG Sachsen meint, dass die StW im SGB V „nicht als Leistung zur medizinischen Rehabilitation ausgestaltet“ sei, verkennt es grob, dass die StW sehr wohl mit solchen Leistungen ver­bindlich ausgestaltet in AU-Richtlinie mit Anlage und zwar ver­bindlich auch für Sachsen! Denn die Richtlinie beruht auf SGB V und auch deren Anlage ist zu „beachten“ bei der Umsetzung nach § 7 Abs. 1 Satz 3 AU-Richtlinie: Und daran sind selbstverständlich auch Sozial­richter:innen in Sachsen gebunden als „geltendes Recht“ gemäß Art. 20 Abs. 3 GG. Dass der Gesetzgeber diese Details nicht alle selbst normiert - sondern an das GBA-Expertengremium „delegiert“, ist insoweit rechtl natürlich ohne Belang – da so oder so geltendes „Leistungsrecht“: Hierzu ist dieser Bundesausschuss mit seinem geballten medizinischen Sachverstand ja da als ein gemeinsames Selbst­verwal­tungs­or­gan. Zur gesetzl. Ermächtigung und „Ausgestaltung“ durch den GBA vergleiche auch Düwell, Neues zur StW (Auszug), NZA 12/2020.

Rechtsvergleich
Der Leitsatz 2 dieses LSG Sachsen ist mE ebenso haltlos, als würde zB Arbeitsgericht behaupten, dass die Wahl der SBV nicht im SGB IX ausgestaltet sei - obwohl die Wahlen kleinteilig sowie detailliert in Wahlordnung Schwer­be­hin­der­tenver­tre­tun­gen (SchwbVWO) verordnet von BReg. – also ebenfalls nicht vom Bundestag als Gesetzgeber.

Gemeinsamer Bundesausschuss
Auch das wurde vom Sächsischen Landessozialgericht ausgeblendet, obwohl wie­derholt von BSG-Senaten auf Ausgestaltung in AU-Richtlinie detailliert verwiesen und erschöpfend sowie überzeugend rechtlich klargestellt. Ebenso auch baua-Expertenteam für Arbeitsmedizin: „Grundlage bilden die Paragraphen 44 SGB IX und 74 SGB V sowie die Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses und dazugehörige Anlage zur STWE.“
Seine Beschlüsse sind „verbindlich(§ 91 Abs. 6 SGB V) und bindend kraft Gesetzes auch für Krankenkassen, für Vertragsärzte und natürlich für Versicherte: Diese ver­bind­liche Grundlage (Anspruch auf Untersuchungen mit qua­li­fiziertem Stufen-🪜plan und ärztlich verantworteter Über­wachung) – wird insoweit vom LSG Sachsen ignoriert als eigenständige medizinische Rehabilitationsleistung.

LSG Sachsen hat geschrieben:Die stufenweise Wiedereingliederung ist keine von der Krankenkasse erbrachte Leistung,
[LSG Sachsen, 14.10.2022 – L 1 KR 320/20]
Die „steile These“ einiger Krankenkassen/ Sozialgerichte, dass abgesehen von der Krankengeldzahlung bei der StW die GKV „keine eigenen Leistungen“ gewähren würde, ist eine nachweislich falsche bzw. „schräge“ Darstellung: Zu­mindest die GKV sollte das eigentlich besser wissen, weil Vertragsärzte von ihr ja dafür schon seitEwigkeiten“ ho­noriert werden: Für besonders seriös halte ich solche Dar­stellungen nicht, mal ganz zurückhaltend ausgedrückt. Zu Sachleistung bzw. Dienstleistung­en im Rahmen der StW vergl bspw ausführlich Diskussion vom 03.05.2022 und SG Dresden vom 12.01. 2006 – S 18 KR 440/03 („ist auf Grund ihrer therapeutisch. Zielrichtung untrennbares Ele­ment_des ärztl. verantworteten Behandlungskonzepts“)

Auch deshalb ist mit Aufhebung dieses Fehlurteils in der Revision und Verurteilung der AOK plus für Sachsen und Thüringen durch das BSG zu rechnen. Denn es gilt:
Die gesetzlichen Verweise im SGB V auf die AU-
Richtlinie­n sind sozialrechtl. völlig ausreichend.


Da wird zwar nicht wortwörtlich auf diese AU-Richtlinie verwiesen – jedoch sehr wohl auf die GBA-Beschlüsse, welche zweifellos die „AU-Richtlinie“ umfassen Was hat diese LSG-Richter:innen da wohl „geritten“, das anders darzustellen trotz ständ. Rspr. und klarer Rechtslage?

Die Grundsätze
Dieser Hinweis zur „Ausgestaltung“ steht zwar nicht (mehr) wie früher in AU-Richtlinie, gilt aber dennoch gleichwohl fort wie seit eh und je. Siehe dazu z.B. den früheren Hinweis in § 7 a.F. der „Grundsätze“ zur StW (BAnz AT 23.12.2016 B5): „Empfehlungen zur Ausgestaltung einer stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben gemäß § 74 SGB V und § 28 SGB IX [jetzt: § 44 SGB IX] finden sich in der Anlage dieser Richtlinien.“ Die Ausgestaltung muß nicht doppelt und dreifach untergesetzlich (AU-Richtlinie) und zusätzlich im SGB V und SGB IX textlich normiert werden
Diese Leistungsnorm („Untersuchungen“) ist Gesetz im materiellen Sinne für Krankenkassen und damit gerade offensichtlich verbindliches GBA-Krankenkassen­recht.

KRANKENKASSENRECHT:
Auf die AU-Richtlinie wird gesetzlich direkt in § 91 Abs. 6 SGB V - und seit 2019 auch in § 74 SGB V auf diese AU-Richtlinie verwiesen, also mehrfache gesetzl. Verweisung. Und dieser § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 SGB V ist die allg. gesetzliche Ermächtigungsnorm für AU-Richtlinie für den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA).
Die AU-Richtlinie ist verbindliches Krankenkassen­recht laut SGB V. Die Empfehlungen sind Bestandteil der AU-Richtlinie, an die die Vertragsärzte durch die Satzung ihrer KV (vgl. § 81 Abs. 3 Nr. 2 SGB V) und die Krankenkassen und zusätzlich die Vertragsärzte über den Bundesmantelvertrag – Ärzte laut § 87 SGB V gebunden sind (vergleiche § 92 Abs. 8 SGB V). Grundl. Limpinsel, Ltd. Verw.-Dir. AOK Rheinland a.D. in Sommer, Vors. Ri a.D. LSG NRW, SGB V, § 74 Rz. 3, zur Verbindlichkeit der Richtlinie und Empfehlungen zur StW.
Heidi Stuffer
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Zeitschrift für Rehabilitation (RP Reha 3/2023) Fahrtkosten­erstattung bei einer Stufenweise­n Wiedereingliederung

Beitrag von Heidi Stuffer »

Fachzeitschrift: RP Reha 3/2023:
Recht und Praxis der Rehabilitation
Zur „Fahrkostenerstattung“ bei StW


TIPP: Ausführliches Rechtsgutachten mit umfänglichen Nachweisen zur „Fahrtkostenerstattung bei stufenweise­r Wiedereingliederung – ein aktuelles und zugleich kritisches Rechtsprechungsreview“ mit Rechtsprechungsübersicht in RP Reha 3/2023 – Recht und Praxis der Rehabilitation – (Zeitschrift für Rehabilitations-, Teilhabe- und Schwerbe­hin­der­ten­recht), von Prof. Dr. Katja Nebe / Linda Albersmann, Uni Halle-Wittenberg, Rubrik Rechtsprechung“, gemäß aktuellem Forschungs­stand (Seite 14 bis 29)
https://uvhw.de/rp-reha.html

RP Reha 3/2023
Das Landessozialgericht Sachsen sieht entgegen bisheriger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine Stufenweise Wiedereingliederung nicht als Leistung zur medizinischen Rehabilitation. In diesem Aufsatz wird ein Überblick über die bisherigen sozialgerichtlichen Entscheidungen in erster und zweiter Instanz gegeben und zugleich gutachtlich dargelegt, dass und warum die Abweichung das Landessozialgerichts von der BSG-Rechtsprechung unrechtmäßig ist.

Danach besteht grds. Anspruch auf Fahrkosten entgegen dem „Fehlurteil“ des LSG Sachsen, 21.09.2022 – L 1 KR 365/20 – Revision anhängig beim BSG – B 1 KR 7/23 R (mehrfache Divergenz zu BSG und BAG). Dieses fundierte Rechtsgutachten ist ua Schwerbehindertenvertretungen zu empfehlen, etwa bei Ablehnungen notwendiger Fahrkosten bei StW im „Widerspruchsverfahren“ bzw. Klageverfahren.
Die Anmerkung von Timme vom 01.06.2023, jurisPR-SozR 11/2023 Anm. 1 widerspricht offenbar der Rechtslage, weil mE. Unterstellung, Denkfehler und Divergenz - insbes. zu LSG NRW 05.02.2007, L 3 R 39/06, bestätigt durch BSG; LSG NRW, 08.06.2020 – L 10 KR 299/20 NZB (erl. durch volles IKK-Anerkenntnis der Fahrkosten bei StW)

Reha: „Fahrkostenerstattung bei Stufenweiser Wieder­eingliederung – ein kritisches Rechtsprechungsreview“
Auf der Grund­lage bis­heriger höchst­richter­licher Recht­sprechung war ganz ü̈ber­wiegend ange­nom­men worden, dass Besch­äftigte während einer StW ein Recht auf Fahrt­kosten­erstat­tung haben. Das Landes­sozial­gericht Sachsen sieht dies nun anders. Nach Zulas­sung der Revision zum Bundes­sozial­gericht sind dort zwei Verfahren anhängig (Akten­zeichen dort B 1 KR 4/23 R und B 1 KR 7/23 R). In ihrem Aufsatz setzen sich Linda Albersmann sowie Katja Nebe gutachtlich mit dem Streit­stand ausein­ander - zum Anspruch auf Fahrkosten von Arbeitnehmer:innen.

Zeitschrift für Rehabilitation: RP Reha 3/2023
Cover Fachzeitschrift RP Reha 3/2023
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Beste Grüße
Heidi Stuffer
annette.rosenberg
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LSG Sachsen widerlegt durch Bundesgerichte Rechtsvergleich von StW und Arbeitstherapie.

Beitrag von annette.rosenberg »

Primärer Regelungszweck
BAG, 29.01.1992 – 5 AZR 37/91
x (Therapie spielt entscheidende Rolle)
BSG, 21.03.2007 – B 11a AL 31/06 R
x (Rehabilitation steht „im Vordergrund“)

LSG Sachsen hat geschrieben:Im Gegensatz zur StW verfolgt die Arbeits­therapie in erster Linie einen med. Zweck.
[LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR 340/21]
[LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR 365/20]
[LSG Sachsen, 14.10.2022, L 1 KR 320/20]
Der lapidare Vortrag, dass die StW nicht „in erster
Linie einen med. Zweck“ verfolge, ist indiskutabel


..… weil auch insoweit bloße Unterstellung am klaren
Schwerpunkt, „Zielrichtung“, Verbänden, BSG vorbei:

Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung statt Divergenz erscheint eher irreführend – weil nicht nur abweichend von (mehreren) Senaten des BAG, sondern offensichtlich auch abweichend von BSG-Senaten: Vergl. LSG MV, 28.05.2020 - L 6 KR 100/15 (rkr), das zu Recht von_höchstrichterlicher Klärung ausgegangen ist mit um­fangreichen zitierten BSG-Nachweisen. Demnach ist die Rechtslage nicht (mehr) grundsätzlich bedeutsam.

Wird zwar so vom Sächs LSG in drei Urteilen gleichlautend behauptet - wird jedoch durch solche Wiederholungen nicht richtiger, soweit es die StW betrifft: Da geht es um medizin. Untersuchungen vor und während der mehrwöchigen StW, den „Genesungsprozess“ und die gesundheitlichen Folgen und gesundh. Auswirkung einer StW. Die Therapie ist also entscheidend - und eine „im Vordergrund“ stehende Reha. Sie ist ebenso wie die Arbeitstherapie „insgesamt ärztlich verantwortet“. Siehe rechtsvergleichend Doreen Kalina im Fachbeitrag B4-2012 zur stationären, teilstationären, oder zur ambulanten Arbeitstherapie im Betrieb als Rehaort zu BSG 13.9.2011, B 1 KR 25/10 R. Der Verweis auf Waßer, wonach Arbeitstherapie idR in stationär. med. Einrichtung durchgeführt werde besagt nichts und er ist ohnehin nicht zwingend - da bekanntlich ggf. auch ambulant in Betracht kommend „in einem Betrieb“ – so wie bei StW (Kalina im DVfR-Fachbeitrag B4-2012 auf der Seite 5 (zum “Vorrang ambulanter Rehabilitationsleistungen“ – somit keine stat. Rehabilitation) und Gagel in NZA 2001, 988 – zu der Be­deutung der „Rehabilitation im Betrieb unter Be­rück­sich­ti­gung des neuen SGB IX“). Die StW ist wie die Arbeits­the­rapie „eine medizinische Therapie, die Arbeit lediglich als Therapiemittel einsetzt“ und zwar in einem realistischen Arbeitsumfeld. Dieses ist beiden „wesensimmanent“ (RP Reha 3/2023, S. 21, zum Prinzip ambulant vor stationär) Daher hat sich die StW als »besonders wirksames Mittel zur_Eingliederung Arbeitsunfähiger erwiesen« lt. Gagel. Die_jeweilige „Belastungsdosis“ dieses Therapiemittels verantwortet bekanntlich einzig der Vertragsarzt.
Soweit einzelne Krankenkassen Fahrkosten bei StW mit Verweisung auf die Krankentransport-Richtlinie (KT-RL) ablehnen ist das nicht stichhaltig. Denn nach § 2 Abs. 5 letzter Satz dieser GBA-Krankentransport-Richtlinie gilt:
»Die Regelungen des § 73 SGB IX zur Fahrkosten­über­nahme bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bleiben un­be­rührt.«

Bei stufenweise­r Wiedereingliederung steht, anders als zB. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, der Gesund­heits­zu­stand des erkrankten Menschen als primärer Rege­lungs­zweck im Vordergrund bzw die Heilung und Genesung, d.h. den - Rehabilitationsprozess - günstig zu beeinflussen. Die exklusive Behauptung dieses Sächs. LSG, dass das anders sei, ist durch nichts belegt, jedoch durch Rechtspr. oberster Bundesgerichte längst widerlegt seit Jahrzehnten: Wurde entweder übersehen oder „sehenden Auges“ übergangen? Siehe dazu auch Portal betanet zur StW „als Leistung zur medizinischen Rehabilitation“! Im Portal betanet kann man auf die größte Datenbank für „sozialmedizinische“ Infos in Deutschland kostenfrei zurückgreifen. Demnach hätte das LSG Sachsen die Revision nicht wegen grds. Bedeutung, sondern wegen Divergenz­en zulassen müssen: Dieses ist insoweit nicht grundsätzlich bedeutsam, sondern „Schnee von vorvorgestern“ – aus „Vorzeiten“ seit BAG 1992: Offen­bar schaut dieses LSG insoweit nicht über den „Tellerrand“ hinaus – und setzt sich (zudem) auch über das BSG 2007 hinweg – wonach medizinische „Rehabilitation im Vor­der­grund steht“ (RP Reha 3/2023, Seite 19/ 20, im Abschnitt „Medizinischer Gehalt einer StW“ ausführlich).

1. Divergenz zu BSG / BAG
Eine Divergenz kann auch vorliegen, wenn das LSG eine klare Positionierung gegen einen vom BSG aufgestellten Rechtssatz vermeidet, jedoch seine näheren Darlegungen erkennen lassen - dass BSG-Rechtsprechung nicht gefolgt werden, sondern sie nur erheblich modifiziert übernommen werden soll (so zuletzt LSG BaWü v. 05.05. 2023 - L 3 AS 51/23 NZB – Leitsatz 2). Dem Rechtssatz des BSG, dass bei StW die »Rehabilitation im Vordergrund steht« - stellte LSG Sachsen seinen (pauschalen) Rechtssatz entgegen, wonach StW vorgeblich nicht »in erster Linie einen me­di­zinischen Zweck« verfolge, und dass diese StW nicht nur formal keine medizinische Reha­­leis­tung der KK sei - son­dern auch materiell keine - also „erhebliche“ Abweichung auch insoweit von BSG- sowie BAG-Rechtssätzen. Denn „entscheidende Rolle“ sowie „im Vordergrund“ = synonym zu_„in erster Linie“. Auch wird „ärztlich“ und „medizinisch“ „faktisch gleichgesetzt“ (so RP Reha 3/2023, Seite 19, in Abschnitt „Medizinischer Gehalt einer StW“, Fußnote 95) in_ständiger Rechtsprechung zum SGB V).
Anders als zB bei Belastungserprobung muß zwar bei StW zwingend med. Prognose her, dass u.a. in absehbarer Zeit bisherige arbeitsvertragliche Belastung aus ärztlicher Sicht grds. erreichbar erscheint laut BAG, zuletzt LAG Rheinland-Pfalz, 30.5.2022 – 3 Sa 208/21. Das ändert aber nichts am vorrangigen „medizinischen Zweck“ der StW: StW ist nicht unabsehbare bloße therapeutische „Erprobung“ nach Prof. Dr. Besgen auf unabsehbare Zeit. Hinzu kommen genaue Prognosen, wie lang die jeweiligen Stufen dauern und ab wann sowie in welchem Ausmaß die Belastungen jeweils erhöht werden dürfen nach med. Einschätzung.

Diese Divergenz haben bereits Prof. Dr. Welti/Dittmann mwN. 2018 herausgestellt und auf den Punkt gebracht:
„Als eigenständige Leistung der medizinischen Rehabilitation wurde die stufenweise Wiedereingliederung auch vom BSG richtig anerkannt, da sie unter therapeutischer Verantwortung durchgeführt wird. Es wurde bestätigt, dass es sich nicht um einen Annex anderer Rehabilitationsleistungen handelt, auch wenn dies wohl nicht von allen Instanzengerichten akzeptiert wird.“

2. Ärztlich verordnete StW
Jedenfalls ist diesem LSG Sachsen auch insoweit nicht zu­zustimmen bei seinen drei Urteilen, und seine Begründung strikt ab­zulehnen lt. BAG sowie BSG 2007 und BSG 2008. Suggestiv m.E. auch, wenn LSG Sachsen von Fahrten zum Arbeitsplatz spricht, so als wäre StW die Teilzeitstelle eines Gesunden. Denn es geht um den »Betrieb als Rehaort« ei­nes langwierig Erkrankten mit „Rehavertrag“ auf der Basis eines vertragsärztlichen Stufenplans für den „Rehabilitand.“ Der Rehabilitand hat regelmäßig keine Arbeitsverpflichtung, der Arbeitgeber insoweit kein Weisungsrecht im Gegensatz zu „Teilzeitkräften“ (Ministerialrat Dr. Haines/Liebig, BMAS, Stellungnahme zu B9-2005). Solche Verpflichtung besteht ohne ausdrückliche Vereinbarung nicht und lässt sich auch nicht aus dem ärztl. Eingliederungsplan ableiten lt. BMAS, somit auch nicht „vertraglich“ geschuldete Arbeitsleistung. Offenbar hält sich dieser Erste Senat da für „schlauer“ als BAG und BSG sowie BAR und BMAS u.v.a. zusammen?
Die StW ist regelhaft kein „Arbeitsverhältnis light“
gemäß § 611a Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) n.F.


3. Krankenkassenrecht
Die exklusive Auffassung des SG Köln 24.1.2020, S 36 KR 667/19 (erledigt durch Anerkenntnis durch IKK classic 2021 beim LSG NRW im Berufungsverfahren – L 10 KR 370/20) sowie im Fehlurteil des SG Koblenz vom 24.04.2023, S 11 KR 418/21, wonach die Auffassungen anderer Gerichte zu Fahrkosten bei einer StW durch die GKV „keine Stütze im Gesetzestext“ finde, ist im Ergebnis haltlos laut BSG, h.M. (RP Reha 3/2023, Seite 17 unter bb). Zudem ist StW kein „Modell“ mehr, da seit 1989 im SGB V und zusätzlich seit 2001 im SGB IX „gesetzlich“ verankert. Diese verkennen, dass_die AU-Richtlinie - verbindlich ist - kraft Gesetzes (§ 91 Abs. 6 SGB V), also laut Krankenkassenrecht, und somit Leistungen wie regelm. med Untersuchungen. Das sog. „Hamburger Modell“ ist ursprüngl. 1971 in München in_der Siemens-Betriebskrankenkasse entstanden noch ohne gesetzl. Grundlage (und nicht in Hamburg, wie der Name suggeriert).

4. „Unterschiede zwischen Vorsorge und Reha“
Soweit dieses LSG Sachsen mit „kurativen“ Behandlung­en „argumentiert“, erscheint auch das überaus konstruiert und abwegig in diesem Zusammenhang – da diese „primär der Vorbeugung von Krankheiten dienen“, idR eben „nicht“ der Rehabilitation: Denn solche „Kuren“ setzen bekanntlich im Unterschied zur StW u.a. gerade keine Arbeitsunfähigkeit voraus. Die Bezeichnung "Kur" wird im Gesetzestext des Sozialgesetzbuchs nicht mehr verwendet.

5. Rechtsvergleiche
[Belastungserprobung / Arbeitstherapie und Rehasport]
Richtig ist, dass die StW nicht „deckungsgleich“ ist mit der Ausführung der Belastungserprobung und Arbeitstherapie durch die GUV (§ 27 Abs. 1 Nr. 7 SGB VII), die DRV (§ 15 Abs. 1 SGB VI) oder nachrangig durch die GKV (§ 42 SGB V). Die Belastungserprobung erfolgt in Rehaklinik oder z.B. im Berufsförderungswerk oder auch im Betrieb als Rehaort.
Das besagt aber nichts, jedenfalls nicht zwingend, dass die StW keine eigenständige med. Rehaleistung sei - entgegen SG Kassel, entgegen SG Leipzig, entgegen LSG Sachsen, entgegen SG Koblenz laut BSG/BAG und der h.M. Zu dem unsäglichen Rechtsvergleich des LSG Thüringen von StW mit Rehasport vgl. z.B. Diskussion vom 26.8.2023. Auch das LSG Sachsen verweist in seinen drei Urteilen auf den Rehasport, obwohl von vornherein nicht mal ansatzweise sozialrechtlich vergleichbar mit StW: Dieser Sport ist zwar dem Namen nach eine Rehabilitation - nicht hingegen im Sinne des SGB - zumal dieser bekanntlich auch keine AU kraft Gesetzes voraussetzt im Unterschied zur StW - und ohnehin per „Legaldefinition“ im SGB IX nur „ergänzende Leistung“ ist von Gesetzes wegen nach § 64 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX. Bei ihrer Überzeugungsbildung haben SG Leipzig und LSG Sachsen offensichtl. Äpfel mit Birnen verglichen - offensichtlich irregeleitet von Sichert, Rz. 27 zu § 74 SGB V 🍎🍐Rehaträger dürfen sich nicht aus der „Verantwortung stehlen“, so schon Nellissen 2015.
Rehabilitationssport ist keine Therapie!

:shock: MEIN FAZIT
Die abweisende Entscheidung des Ersten Senats des LSG Sachsen beruht auf einer unzureichenden Auswertung von Schrifttum und Rechtspr. sowie Nicht­be­rück­sich­ti­gung und Abweichung von höchstrichterlicher Rechtsprechung. Das Ergebnis sowie Auslegung und Begründungen erscheinen daher grob fehlerhaft. Weitere Berufung (anhängig) beim Neunten Senat des LSG Sachsen - L 9 KR 102/22, gegen Fehlurteil des SG Leipzig, 9.3.2022, S 22 KR 570/21, das in_Nr. 2 seiner Begründung dem Fünften Senat des BSG vermeintliche „begriffliche“ Ungenauigkeit unterstellt. Zum „Problem der Begrifflichkeiten“ vgl. Albersmann, DVfR A5-2022 – Seite 8: Dieser frühere Begriff „Maßnahme“ wurde zudem längst in dem amtl. Verordnungsformular ersatzlos gestrichen – weil er ja auch im Gesetz nicht vorkommt in diesem Zusammenhang. Das Sächs. LSG verwendet ihn hingegen ziemlich „inflationär“ … Immerhin hat diese 22. Kammer des SG Leipzig wenigstens offen und freimütig eingeräumt, dass sie von ständ. BSG-Rspr. abweicht im Gegensatz zum Ersten Senat des LSG Sachsen – trotz offensichtl. Divergenzen laut RP Reha 3/2023
Michael Karpf
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Registriert: Dienstag 1. November 2016, 18:50

LSG Sachsen, 14.10.2022, L 1 KR 320/20

Beitrag von Michael Karpf »

LSG Sachsen hat geschrieben:Dies führt aber nicht dazu, dass StW als Bestandteil einer ärztlich verantworteten Behandlungsmaßnahme erschiene.
Hallo zusammen,

das sieht das federführende Bundesministerium offensichtlich völlig anders. U.a. auf Homepage seiner Plattform „EINFACH TEILHABEN“ ist nämlich zu lesen: »Regelmäßige ärztliche Untersuchungen sind Teil der Wiedereingliederung.«

Anders auch SG Dresden vom 12.01.2006, S 18 KR 440/03 – zu dem »ärztlich verantworteten Behandlung­s­konzept« im Leitsatz.

Viele Grüße
Dr. Michael Karpf
jada.wasi
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Registriert: Freitag 30. März 2012, 16:30

BMAS, BIH, Wel­ti contra LSG Sachsen

Beitrag von jada.wasi »

Hallo zusammen,

so auch das BMAS auf gemeinsam-einfach-machen.de, wonach „regelmäßige ärztliche Untersuchungen Teil der Wiedereingliederung“ sind – also medizinische Leistung gemäß Bundessozialministerium 2023. Dazu kommt der Organisation­s- und Personalaufwand des Rehaträgers, welcher auch aus Versichertenbeiträgen finanziert wird.
Ebenso BIH-Fachlexikon 2022 zu dem im Vordergrund stehenden Rehabilitationszweck der StW. Falsch, da zu weitgehend und viel zu pauschal jedoch etwa Anm. B9-2005 (Seite 3 unten), wonach der „Arbeitnehmer Art und Intensität der Arbeit selbst bestimmt“ bei StW (hierzu kri­tische BMAS-Stellungnahme sowie die Diskussion vom 15.09.2023) – so als könnte das ohne Rücksicht auf den jeweiligen Gesundheitszustand erfolgen entgegen BAG, 13.06.2006 – 9 AZR 229/05, und als würde Gesetzgeber Gesundheitsschäden durch StW leichtfertig und geradezu billigend in Kauf nehmen.

Vgl. auch Prof. Dr. Welti / Dittmann m.w.N. 2018*)
„Als eigenständige Leistung der medizinisch. Rehabilitation wurde die stufenweise Wiedereingliederung auch vom BSG richtig anerkannt, da sie unter therapeutischer Verantwortung durchgeführt wird. Es wurde bestätigt, dass es sich nicht um einen Annex anderer Rehabilitationsleistungen handelt, auch wenn das nicht von allen Instanzengerichten akzeptiert wird.“
Zu kritisieren ist, dass dieses LSG Sachsen diese Divergenz nicht „freimütig“ einräumt, sondern m. E. so tut, als würde es der Rechtsprechungslinie des BSG und BAG folgen: Das ist mitnichten so und führt Rehabilitanden nur in die Irre so wie schon LSG Thüringen 2013 sowie SG Kassel 2014 - welche offenbar heillos überfordert bzw. grob rechtswidrig nicht mal die Berufung zuge­lassen haben - trotz m.E. offensichtlichen mehrfachen Divergenz­en … Gruß Jada Wasi

*) Soziale Sicherheit, 11/2018, Seite 461
Welti/Dittmann, Soziale Sicherheit 11/2018, 461
Welti/Dittmann, Soziale Sicherheit 11/2018, 461
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