TIPP: BEM-Kompass 2019 und Stufenweise Wiedereingliederung mit Fahrtkosten (Reisekosten)

Heidi Stuffer
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LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR 365/20

Beitrag von Heidi Stuffer »

StW = Leistung der medizinischen Rehabilitation

Das Neunte Sozialgesetzbuch (SGB IX) ist lt. BAR*) die „trägerübergreifende“ rechtliche „Grundlage“ für die StW

SG Sachsen hat geschrieben:Die StW ist nicht nur formal keine medizinische Reha­bili­tat­­ions­leis­tung der Krankenkasse, son­dern auch materiell
(LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR 340/21)
(LSG Sachsen, 21.09.2022, L 1 KR 365/20)
(LSG Sachsen, 14.10.2022, L 1 KR 320/20)
Das ist falsch und doppelt daneben:

ICF-Praxisleitfaden 1*)
Dass es bei StW um eine „komplexe“ Leistung med. Reha geht (die sich über mehrere Wochen oder gar Monate hin­zieht), hat auch BAR bereits 2015 klargestellt in ihrem ICF-Praxisleitfaden 1, Kapitel 3 (Seite 30*), für niedergelassene Ärzte, Abschn. Leistungen der medizinischen Rehabilitation: »Auch Leistungen im Rahmen der stufenweisen Wieder­ein­glie­de­rung oder Nachsorge zählen zur medizinischen Reha­bilitation.« Die BAR widerspricht damit klar der Theorie des LSG Sachsen, 14.10.2022, L 1 KR 320/20, wonach die StW „for­mal“ und „ma­teriell“ keine medizinische Reha­bili­tat­­ions­leis­tung der GKV sei. Siehe dazu diese Diskussion. Dieser BAR gehören u.a. alle Rehaträger und alle Länder an.

Die Wiedereingliederung ist ein komplex­er Prozess, der sorgfältig geplant und durchgeführt werden muss, um die erfolgreiche Rückkehr der Arbeitnehmenden in ihr Be­rufs­leben nach langwieriger Krankheit zu gewährleisten.

Das LSG Sachsen „verkennt insoweit, dass die stufenweise Wiedereingliederung eine eigenständige Leistung der medi­zinischen Rehabilitation ist und nicht eine ergänzende Leis­tung“ (so schon LSG NRW, 05.02.2007, L 3 R 39/06, Rn. 29, bestätigt durch BSG, 29.01.2008, B 5a/5 R 26/07 R, wonach die stufenweise Wiedereingliederung “zum Katalog der me­di­zinischen Reha-Leistungen“ zählt (Rn. 20) – und GKV „nach dem SGB IX für die stufenweise Wiedereingliederung als ei­ner Leistung zur medizinischen Reha“ zuständig ist (Rn. 21) gemäß „§ 6 Abs. 1 Nr. 1 iVm § 5 Nr. 1 SGB IX“.

LSG Sachsen hat geschrieben:Leitsatz 2: „Die stufenweise Wiedereingliederung ist im SGB V nicht als Leistung zur medizinischen Re­ha­bi­li­tation ausgestaltet.“ (AZ: L 1 KR 365/20)
Das erscheint grob irreführend und suggestiv:

Mag schon sein, dass im Gesetzestext dazu wenig steht: Aber dieser Rechtssatz ist so nicht stichhaltig, weil in AU-Richtlinie detailliert und verbindlich ausgestaltet, welche Leistungen von Vertragsärzten regelmäßig zu der StW zu erbringen sind und weil die AU-Richtlinie bekanntlich auf Ermächtigung im SGB V beruht (§ 74 SGB V i.V. mit § 92 SGB V und der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des Ge­mein­samen Bundesausschusses = geltendes Leistungsrecht, weil GBA insoweit zur Rechtsetzung befugt. Dieses LSG Sachsen hat diese AU-Richtlinie dennoch weder zitiert – geschweige denn sich damit auseinandergesetzt, so als gäbe es sie gar nicht: Auch die „Sozialgerichtsbarkeit“ in Sachsen ist an die AU-Richtlinie gebunden als geltendes Bundesrecht nach Art. 20 Abs. 3 GG. Diese AU-Richtlinie ist_zwar kein formelles Gesetz, aber ähnlich wie zB. eine Rechtsverordnung oder Satzung dennoch geltendes und allgemeinverbindliches Recht: Das dürfen die Ge­richte in Sachsen und Thüringen nicht missachten: AU-Richtlinie ist_Gesetz im materiellen Sinne.

Fehlbeschluss aus Thüringen
Wenn der Gesetzgeber und GBA die StW als Behandlung­s­­maßnahme vorsehen – so können Instanzengerichte nicht einfach das genaue Gegenteil behaupten, wonach die StW weder med. Rehamaßnahme (so aber das LSG Thüringen, Seite 3 und 5) noch med. Rehaleistung sei. Der gerne von Rehaträgern zitierte Beschluss des LSG Thüringen ist als besonders krasse „Fehlentscheidung“ anzusehen - zumal diese StW unstrittig »im unmittelbaren Anschluss an eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme« erfolgte. Da lagen diese Erfurter Sozialrichter auch sonst weit daneben, wie von_Linda Albersmann detailliert gutachtl. nachgewiesen (Fachbeitrag A5-2022, Seite 6 und 9, Fußnote 19 und 35)

Ergänzende Leistung?
Wenn bei StW grds. Anspruch auf ergänzende Leistung laut § 64 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX besteht, so besteht gleichermaßen grds. auch Anspruch auf ergänzende Leistung gemäß § 64 Abs. 1 Nr. 5 SGB IX: „Reisekosten“ Die Auslegung des LSG Sachsen zur StW wird nicht mal der Überschrift in Kapitel 9 - »Leistungen zur medizinischen Rehabilitation« gerecht. Vgl. dazu „Rechtsvergleich“ in Diskussion vom 03.06.2023, wo­nach die DRV nach wie vor behauptet – dass die StW vor­geblich bloße ergänzende Leistung sei statt medizinischer Rehaleistung - entgegen h.M. sowie Rspr. Auch der AOK-Bundesverband betrachtet StW im Abschnitt: „Hamburger Modell“ als „medizinische Rehabilitation“ wie folgt: „Diese Form der Wiedereingliederung wird als Maßnahme der medizinischen Rehabilitation eingeleitet.“

GBA = Selbstverwaltungsorgan
Der „Gemeinsame Bundesausschuss“ (GBA) ist höchstes Gremium der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen. Er ist durch den Gesetzgeber beauftragt, in vielen Bereichen über ➔ Leistungsanspruch der Solidargemeinschaft von über 70 Millionen in Deutschland gesetzlich kranken­ver­si­cher­ten Menschen rechtsverbindlich zu entscheiden nach Wikipedia: Dies gilt daher auch für alle StW-Vorgaben zu Leistungen bei StW in der AU-Richtlinie mit verbindlicher Anlage lt. § 7 Abs. 1 der AU-Richtlinie!! Das Plenum des GBA tagt öffentlich mit Livestream und Mediathek. Dieser GBA ist demnach wichtiges Gremium der medizinischen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen. Das verkennen Sozialgericht Leipzig und LSG Sachsen, sowie das LSG Thüringen 2013. Das ist schwerer Rechtsfehler. Zu dem Selbstverwaltungsrecht vergl. bspw. auch „Vor­stands­be­schluss“ DRV Bund v. Mai 2008 mit Rechtsgrundlagen.

*) BAR-Praxisleitfaden, Seite 30
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jada.wasi
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StW = Leistung zur med. Rehabilitation

Beitrag von jada.wasi »

MDS- und GKV-Spitzenverband


Hallo zusammen,

die StW dauert i.d.R. 4 - 6 Wochen (ggf länger) mit
entspr. regelmäßigen med. Kontrolluntersuchungen
zu gesundheitl Auswirkungen der verordneten StW:
„Erfahrungsgemäß enden die meisten stufenweisen
Wiedereingliederungen nach 4 - 6 Wochen“ lt. DRV.

StW = ärztlich verantwortetes Behandlungskonzept.
(SG Dresden vom 12.01.2006, S 18 KR 440/03)

Auch »Medizinischer Dienst des Spitzenverbands Bund« der_Krankenkassen (MDS) hat 2018 unmissverständlich klargestellt (Seite 52 linke Spalte), wonach die StW eine „Leistung zur medizinischen Rehabilitation“ ist. Dennoch weigert sich z.B. DRV und ignoriert systematisch ständ. Rechtsprechung, diese StW als Leistung medizinischer Rehabilitation – mit grunds. „Anspruch“ auf Fahrkosten endlich zu akzeptieren – obwohl DRV bereits wiederholt rechtskräftig verurteilt: Das ist m.E. reine Willkür – weil eindeutige und ohnehin ausgeurteilte Rechtslage! Daher finde_ich das höchst skandalös, weil richtig gebundener Anspruch statt vorgeblich „Ermessen“, das jedoch ganz offensichtlich durch nichts zu rechtfertigen !! Verurteilt wurde_bspw. die DRV Berlin-Brandenburg – und zwar rechtskräftig entgegen der offenkundigen Falsch­kom­mentierung von Dr. Sichert, Bundesamt für Soziale Si­cherung (BAS) – in der „wirren“ Rn. 27 zu § 74 SGB V, wonach angebl. Berufung unter dem AZ: L 4 R 19/9 R anhängig sei bei dem LSG BB: Tatsächlich hat diese verurteilte DRV die Berufung komplett zurückgezogen beim_LSG BB – AZ: L 4 R 19/19 R, offenbar mangels Erfolgsaussichten (936,00 Euro). Ferner z.B. BSG zu unwilligen Rentenversicherungsträgern bei StW zum Übergangsgeld bzw. Zwischen-Übergangsgeld:

BSG 21.03.2007, B 11a AL 31/06 R, Rn. 31
„Maßnahme der medizinischen Rehabilitation“
BSG, 29.01.2008, B 5a/5 R 26/07 R, Rn. 20
„Katalog der medizinischen Reha-Leistungen“
BSG, 20.10.2009 – B 5 R 44/08 R – Rn. 38
„Leistung der medizinischen Rehabilitation“

Darf DRV § 45 SGB I beliebig aushebeln?
Nein: Antragsfrist während StW und außergewöhnliche Belastung für Anspruch ist gesetzlich nicht vorgesehen, daher »bürokratische Erfindung« sowie Beratung­s­fehler der_DRV – weit am Gesetz sowie Rspr. aller Instanzen vorbei: Das geht gar nicht, einen gesetzlichen Anspruch durch DRV-Formular bzw. per „Merkblatt“ unzulässig zu beschränken durch „eigenmächtige“ DRV-Weisung. Zu falschen DRV-Merkblättern vgl. rechtsvergleichend z.B. Pressemitteilung LSG NRW, 07.05.2014 - L 8 R 875/13 („trotz eindeutiger Rechtslage“) zu tägl. „Pendelkosten“

Darf die DRV Ausschlussfrist einführen?
Nein: Die Behauptung der DRV, 8.11.2022, 14:14, dass Antrag auf Fahrkosten längstens bis zum Ende der StW gestellt werden müsse und danach eine Erstattung der Fahrkosten regelhaft „ausgeschlossen“ sei, lässt sich rechtlich nicht stichhaltig begründen laut der ständigen obergerichtlichen Rspr. Der Hinweis der DRV, dass bei Fahrten zur Arbeitsstätte außerhalb der StW „ohnehin“ entsprechende Kosten anfallen würden, ist irreführend, weil_statt voller Bezüge nur »Übergangsgeld« mit teils unterhalb 70 Prozent netto während StW eines ar­beits­unfähigen Reha­bilitanden. Siehe dazu sinngemäß SG Düsseldorf vom 12.09.2016, S 9 KR 632/15: „Denn die Fahrkosten belasten den Versicherten während StW, in der_er regelmäßig kein Arbeitsentgelt, sondern nur Krankengeld erhält, im Verhältnis deutlich mehr als im regulären Berufsalltag (zur hohen praktischen Relevanz Nebe, SGb 2015, Seite 125, 133, Fußnote 95)“ Verurteilt wurde damals 2016 die Techniker Krankenkasse (TK).

Dieser „Rechtspraxis“ der DRV ist nun das LSG Sachsen, 14.10.2022 - L 1 KR 320/20, entgegengetreten. Es hat im Ergebnis zu Recht nach dem Recht der DRV verurteilt mit Anspruch auf Fahrtkosten (nicht lediglich Ermessen – wie neuerdings von DRV behauptet). Das Urteil ist rechtskr. - soweit ersichtlich.

Es handelt sich bei der MDS-Anleitung um verbindliche Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes laut § 282 SGB V, Stand: 02.07.2018. Gruß Jada Wasi
Zuletzt geändert von jada.wasi am Montag 26. Juni 2023, 13:30, insgesamt 2-mal geändert.
jada.wasi
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SG Koblenz, 24.04.2023, S 11 KR 418/21

Beitrag von jada.wasi »

Wer „erbringt“ medizinische Leistung?

SG Koblenz hat geschrieben:Weder der Rentenversicherungsträger im Falle der Übergangsgeldgewährung noch die Krankenkasse im Falle der Krankengeldzahlung erbringen während und auch nicht im Rahmen der stufenweisen Wiedereingliederung eine medizinische Leistung. (Rn. 37)
Diese missglückte Aussage ist doppelt falsch:

Das ist m.E. sozialrechtlicher „Unfug“ dieses SG Koblenz (welches mehrfach unkritisch auf SG Leipzig verweist) mit seinem pauschalen apodiktischen Rechtssatz – der völ­lig unvereinbar ist mit der Praxis und dem Recht gemäß AU-Richtlinie (= GBA-Selbstverwaltung). Das ist m.E. „Justiz­versagen“ - geltendes „Selbstverwaltungsrecht“ der GKV einfach zu ignorieren zur Durchführung von Gesetzen. Äußerst kritisch sehen das auch SG Kiel, S 3 KR 201/15 (Barmer) und LSG NRW, 8.06.2020, L 10 KR 299/20 NZB, (IKK Classic), welche beide StW für sich allein als medizin. Reha ansehen (rkr.)

:idea: Was zum Maßnahmebegriff StW als med. Rehaleistung gehört – hat LSG NRW, 05.02.2007, L 3 R 39/06, in Rn. 29 bereits akribisch herausgearbeitet – bestätigt durchs BSG. »Beide erbringen als Leistung zur medizinischen Reha­bi­li­tation (§ 6 Abs. 1 Zif. 1 bzw. Zif. 4 SGB IX) unter anderem auch_die stufenweise Wiedereingliederung« (Rn. 28).

Ebenso haltlos die absurde These von Sichert, Becker/ Kingreen, SGB V, 4. Auflage, § 74 Rn. 27, die das SG Düsseldorf vom 12.09.2016 - S 9 KR 632/15, als „nicht nachvollziehbar“ klar ablehnte - wonach vorgeblich nur solche Fahrkosten, wel­che im Zusammenhang mit der Begründung des Wiedereingliederungsverhältnisses" entstehen, erstattungsfähig seien. Halte dieses Urteil allerdings für klar rechtswidrig, soweit „Teilablehnung“ der_Fahrkosten dieses gehbehinderten Beschäftigten, weil_es dafür keinerlei Rechtfertigung gibt lt. Literatur. Verurteilt wurde 2016 Techniker Krankenkasse (TK)

Bundessozialgericht
Das sieht das BSG völlig anders, wonach Erbringung der StW als selbständiger Maßnahme durch Rehaträger - z.B. durch „Träger der Rentenversicherung“ seit 2001 (so BSG 20.10.2009 – B 5 R 44/08 R, Rn. 38). Dort wurde zwar nur gestritten um Nebenleistung laut § 64 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX, dieser Rechtssatz gilt aber selbstverständlich auch für die Nebenleistung lt. § 64 Abs. 1 Nr. 5 SGB IX (Reisekosten), weil übertragbar wg. insoweit „identischer“ Interessenlage Warum bei der einen Nebenleistung (Nr. 1) grunds. etwas anderes gelten soll als bei der anderen Nebenleistung (Nr. 5), ist nicht nachvollziehbar.

Vergl. dazu ausführlich Abschnitt „Rechtsvergleich“ in der Diskussion vom 03.06.2023 - und BMAS vom 09.05.2019, wonach StW »Leistung der medizinischen Rehabilitation« Demnach „Divergenz“ zu mehreren BSG-Senaten sowie Bundessozialministerium und Literatur. Gruß Jada Wasi
jada.wasi
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LSG Sachsen, 14.10.2022, L 1 KR 320/20

Beitrag von jada.wasi »

Stufenweise Wiedereingliederung

Alexander Gagel hat geschrieben:Einen speziellen Überwachungsauftrag hat er indes nicht. Dafür fehlt auch eine Bestimmung im ärztlichen Gebührenrecht. (Behindertenrecht, br 3/2011, Seite 68, These 4.b)
Beides ist unvereinbar mit aktuellem Forschungsstand: Soweit Markus Sichert in Becker / Kingreen, 8. Auflage, SGB_V § 74 Rn. 27, auf Dr. Gagel, br 2011 Seite 66, 69
Nr._5.b) verweist - ist das nicht stichhaltig: Die damalige pauschale „These“ 3 und 4 von Gagel ist nach heutigem Stand der Wissenschaft klar obsolet wegen § 7 Abs. 1 AU-Richtlinie, der die „Leistungsansprüche“ ua. in Nr. 5 deren Anlage für verbindlich erklärt (Anspruch auf qua­lifizierten Stufenplan mit vorherigen Untersuchungen - weiteren regelmäßigen Kontrolluntersuchungen sowie Verordnung ggf. von Änderungsplänen je nach Bedarf und_“Gesundheitszustand“ des Rehabilitanden). Und Stufenpläne sowie diese Untersuchungen sind selbst­verständlich zu honorieren laut GKV-Kassenrecht von Krankenkassen – also zweifellos Leistungsbezug. Der Überwachungsauftrag erfolgt demnach „von Rechts wegen“_gemäß Nr. 5 der Anlage zur AU-Richtlinie zur sozialrechtlichen „Umsetzung“ der StW, und diese AU-Richtlinie ist Bestandteil der Bundes­mantelverträge nach_dem § 92 Abs. 8 SGB V (BMV-Ä) – schon seit Ewigkeiten …

Soweit Sichert in der Rn. 27 meint, dass allenfalls nur Fahrtkosten, welche in einem Zusammenhang mit der „Begründung des Wiedereingliederungsverhältnisses" entstehen, erstattungsfähig seien, ist dem Rspr. nicht gefolgt_bzw. hat dessen Einzelmeinung zu Recht für „nicht_nachvollziehbar“ erklärt. Ein sachlicher Grund für_derartige willkürl. Begrenzung ist nicht ersichtlich. Irreführend in jeder Hinsicht dieses „Konstrukt“!

LSG Sachsen hat geschrieben:Die stufenweise Wiedereingliederung ist keine von der Krankenkasse erbrachte Leistung (Gagel, br 3/2011, Seite 66, 67).
Das mag früher mal so vertreten worden sein. Diese missglückte Aussage ist sachlich und rechtlich falsch sowie_finanziell natürlich vollkommen unhaltbar: Hier hätten_die Richter nichts unterstellen dürfen, sondern mal_beim Vertragsarzt oder GKV/KVS fragen sollen - zum_Honorar für StW statt wortreich zu „fabulieren“

Alexander Gagel hat geschrieben:Die StW ist keine Maßnahme der Krankenkasse
(Gagel, br 3/2011, Seite 66, 67, These 3).
Komplett abzulehnen ist demnach auch Verweis des LSG Sachsen, 14.10.2022, L 1 KR 320/20, auf Gagel Seite_66, 67, wonach die StW „keine Maßnahme der Krankenkasse“ (These Nr. 3) sei: Das Gegenteil folgt zwingend sowie unbestreitbar aus § 7 Abs. 1 der AU-Richtlinie i.V.m. Nr. 5 der Anlage als geltendes sowie normiertes Leistungsrecht, h.M. Und darauf hat jeder Versicherte rechtl. Leistungsanspruch gegenü. GKV. Grundlegend Linda Albersmann in ihrem Gutachten A5-2022, 24.06.2022, auf reha-recht.de Dem ist voll zuzustimmen. Die StW wird als ärztl. verantwortetes Behandlungskonzept angesehen (so SG Dresden, 12.01.2006, S 18 KR 440/03): Damit hat sich dieses Sächsische LAG nicht wirklich auseinandergesetzt – sondern_ist insoweit nur wortreich „abgetaucht“. Mit „Interaktion“ hat das nichts zu tun, sondern ggf. mit „Regress“, falls eigenmächtig von dem verordneten Stufenplan abgewichen werden sollte laut BMI vom 14.03.2022 in Nummer 4 der Anlage 1 (am Ende):
„Für die medizinische Richtigkeit des Wiederein­glie­derungsplans ist allein die Ärztin oder der Arzt ver­antwortlich.“

SG Sachsen hat geschrieben:…Der einzige notwendige Beitrag der Kranken­kasse bei der stufenweisen Wiedereingliederung sind die in § 74 SGB V vorgesehenen ärztlichen Feststellungen und die damit zusammen­hän­gen­de Betreuung des versicherten Arbeitnehmers durch einen Vertragsarzt. (AZ: L 1 KR 320/20)
Falsch Da geht’s um bloßes Kreuzchen ✘ im Vordruck Muster 1 bzw. Muster 52, nicht jedoch um unmittelbare Einleitung per qualifiziertem Stufenplan laut Muster 20: Untersuchungen fehlen komplett im Urteil.

Das Sächs LSG blendet sämtliche diagnostischen Untersuchungen vor und während der StW aus und erwähnt_auch § 7 Abs. 1 AU-Richtlinie und Nr. 5 der „Anlage“ nirgends in diesem Zusammenhang – redet lediglich allgemein von Feststellung und Betreuung.
Vergleiche zu Untersuchungen zB „Kassenärztliche Vereinigung Sachsen“ (KVS) in Dresden, 11.2.2020

Arzt ist durchgängig eingebunden zur regelmäßigen Überwachung, damit in dem sozialrechtlichen Rechts­verhältnis zu rehabilitativen Zwecken sein Stufenplan Versicherte nicht überfordert oder gar gesundheitlich gefährdet. So schon Gagel, B1-2010: „Wesentliches Strukturelement ist also Planung und Überwachung durch_den behandelnden Arzt.“ Dieses LSG blendet komplett die vorherigen (ärztlichen) Untersuchungen sowie_alle lfd. regelm. med. Kontrolluntersuchungen gleichfalls aus – so als hätte noch keiner der Richter davon_was gehört oder gelesen in der AU-Richtlinie. Diese_sind auch Bestandteil jeder StW nach BMAS entgegen LSG Sachsen. Die Untersuchungen fehlen komplett im Urteil.

Verantwortlich für die medizinische Richtigkeit des Wieder­ein­glie­de­rungs­plans (verbindliches Muster 20) ist „allein“ der Vertragsarzt laut BMI vom 14.03.2022 für die Dauer der StW. Dies umfasst auch alle seine regelmäßigen vom GBA vor­ge­schriebenen Kontrolluntersuchungen sowie ggf. auch nötige unverzügliche med. Anpassungen dieses Plans.

Leistungen mit Therapiecharakter
Die StW ist (anders als bspw. der Rehasport) nicht bloße allgemeine Maßnahmen zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit. Die StW ist im Rechtssinne eine Leistung mit Therapiecharakter – bei welcher der medizinische Zweck überwiegt, die „Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu beschleunigen“, also schneller wieder gesund zu werden.
Rehabilitationssport ist keine Therapie!

Bundesozialgericht
therapeutischer Zweck
Heilungs- bzw. Reha-Prozess
jada.wasi
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SG Kassel, 20.05.2014 - S 9 R 19/13

Beitrag von jada.wasi »

Keine Antragsfrist!

SG Kassel hat geschrieben:Anspruch auf Reisekosten hat die Klägerin auch bereits deshalb nicht, weil sie deren Erstattung nicht zuvor bei der Beklagten beantragt hat und vor Tätigung eigener Aufwendung nicht erst die Entscheidung der Be­klag­ten abgewartet hat.
Das ist grober offensichtlicher Unfug:

Ebenso abwegig und „praxisfremd“ SG Kassel, 20.05.2014 - S 9 R 19/13 – Rdnr.. 21: „Anspruch auf Reisekosten hat die Klägerin auch bereits deshalb nicht, weil sie deren Erstattung nicht zuvor bei der Beklagten beantragt hat und vor Tätigung eigener Aufwendung nicht erst die Entscheidung der Be­klag­ten abgewartet hat.“ Eine solche Antragsfrist und eine solche gesetzliche Vorgabe zum Abwarten einer solchen Ge­neh­mi­gung gibt es nicht für Fahrkosten bei StW: Nicht für die DRV, nicht für GKV und auch nicht für andere med. Rehaträger! Ohnehin befindet einzig und allein der Rehabilitand und nie DRV-Träger, ob Pendelfahrten mit ÖPNV oder Privat-PKW (§ 28 Abs. 1 SGB VI in Verbindung mit § 73 Abs. 4 SGB IX) Dem unkritisch folgend SG Düsseldorf, 12.09.2016, S 9 KR 632/15 („Teilablehnung“); die Techniker Krankenkasse (TK) hat ihre Berufung zurückgezogen beim LSG NRW. Ebenso fehlerhaft SG Chemnitz, Gerichtsbescheid vom 18.05.2020, S 36 KR 717/19 (nicht rechtskräftig). Damit scheinen zu­min­dest einzelne Sozialgerichte heillos überfordert zu sein. Die Nichtzulassung der Berufung erscheint haarsträubend - nur weil Klägerin damals keine “Normenkette“ aufsagen konnte

Das wäre wohl eher Aufgabe des Gerichts gewesen, den Prozess gehörig vorzubereiten und die Normketten selbst herauszusuchen, nach aktueller Normierung wie folgt:
§ 28 Abs. 1 SGB VI ➔ § 64 Abs. 1 SGB IX
§ 28 Abs. 1 SGB VI ➔ § 73 Abs. 4 SGB IX

Beide Annahmen des SG Kassel sind offensichtlich Unfug mangels derartiger Voraussetzungen im Gesetz (SG Berlin, 29.11.2018 - S 4 R 1970/18, und LSG MV, 28.05.2020, L 6 KR 100/15, beide rechtskräftig) Weder für die eine noch für die andere Unterstellung des SG Kassel gibt es irgendeine sachliche Rechtfertigung – da frei erfunden! Wie kann ein Gericht nur so einen Quatsch erwägen? Im Übrigen hat der vom SG Kassel, Rn. 21, in diesem Zusammenhang zitierte „§ 15 Abs. 1 S. 2 SGB VI“ zur „Kostenerstattung bei bereits durchgeführten Fahrten“ damit ohnehin nichts zu tun. Auch da liegt dieses SG Kassel insoweit voll daneben: Gemeint wohl § 15 SGB IX a.F. – auf den es aber offensichtlich gar nicht ankommt laut Verweisung in § 28 Abs. 1 SGB VI auf § 73 SGB IX. Es besteht Rechtsanspruch laut § 28 Abs. 1 SGB VI („werden ergänzt“) im Unterschied zu § 28 Abs. 2 SGB VI („können“). So zuletzt zum Rechtsanspruch LSG Chemnitz, 14.10.2022 - L 1 KR 320/20, nach DRV-Recht, was DRV Bund aber beharrlich ignoriert ohne irgendeine stichhaltige Begründung: Zudem verweist der § 28 Abs. 1 SGB VI zugleich auf die Reisekosten im § 64 Abs. 1 Nr. 5 SGB IX – daher insoweit sogar doppelter Verweis in das Sozialgesetzbuch IX laut § 28 Abs. 1 SGB VI. Gruß Jada Wasi
Michael Karpf
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BAR zu Fahrkosten bei stufenweiser Wiedereingliederung

Beitrag von Michael Karpf »

FAQ Leistungsansprüche während einer StW
Die BAR bezieht Position zu der Rechtsfrage: „Besteht ein Anspruch auf Fahrtkostenübernahme für die Durchführung einer stu­fenweisen Wiedereingliederung?“
BAR-Antwort, FAQ IV.3: „Im Grundsatz Ja …“

Viele Grüße
Dr. Michael Karpf
annette.rosenberg
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BAR zu Fahrtkosten bei stufenweise­r Wiedereingliederung

Beitrag von annette.rosenberg »

Stufenweise Wiedereingliederung

BAR hat geschrieben:Fahrtkosten „im Grundsatz ja“ [FAQ IV.3]
Hallo Herr Karpf,

vielen Dank für den sehr erhellenden Link. Festlegung der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) leider erst 2023 - nach weit über 20 Jahren Sozialgesetzbuch IX 2001 – wo Fahrkosten verbreitet „rechtswidrig“ abgelehnt wurden: Von daher eigentlich 20 Jahre zu spät …

Dagegen können (behinderte) Beschäftigte ggf. auch per Verbandsklage laut § 85 Sozialgesetzbuch IX vorgehen, zum Beispiel DGB, IG Metall, Diakonie, VdK und andere. www.tinyurl.com/BMAS-Verbandsklagen

Viele Grüße Annette
jada.wasi
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LSG Sachsen, 14.10.2022, L 1 KR 320/20

Beitrag von jada.wasi »

Primärer Regelungszweck einer StW?
„medizinisch-therapeutische Maßnahme“

LSG Sachsen hat geschrieben:Und im Gegensatz zur stufenweisen Wie­der­ein­glie­derung verfolgt die Arbeitstherapie in erster Linie einen medizinischen Zweck;
Falsch, dieser schräge Rechtsvergleich ist voll daneben jedenfalls nach verbreiteter Expertenansicht sowie h.M.

StW = med.-therapeutische Maßnahme (baua)
Und dass eine „Arbeitstherapie in erster Linie einen me­di­zi­nichen Zweck“ verfolgt, die StW im Gegensatz dazu aber nicht – ist eine nicht nachvollziehbare bloße Behauptung dieses LSG Sachsen – L 1 KR 320/20, „ins Blaue hinein“ (Schulz, Sikora, Schröder, Stegmann baua: Fakten 2021, Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin zum primären Regelungszweck StW). Für diese „betriebsnahe Rehabilitation“ ist ärztlicher Wiedereingliederungsplan von „zentraler Bedeutung sowie unverzichtbar“ nach Prof. Dr. Wolfhard Kohte auf asu-arbeitsmedizin.com Den von dem LSG Sachsen konstruierten „Gegensatz“ gibt es so nicht. Diese StW = „Form der medizinischen Rehabilitation“ lt. allgemeiner Ansicht. Siehe dazu auch diese Quellen zur StW = Leistung med. Reha, sowie das DVfR-Glossar zu StichwortKommentar Behindertenrecht, wonach die StW
„eine Leistung der medizinischen Rehabilitation“ ist. Das widerlegt LSG Sachsen.

Ebenso Ministerialrat Haines/ Regierungsdirektor Liebig (beide BMAS) zur StW mit rehabilitativer Zweckrichtung, Stellungnahme zu B9-2005 auf reha-recht.de Auch das widerlegt pauschale Einzelmeinung des LSG Sachsen.

Servicestelle der gesetzlichen Krankenversicherung:
Es ist auf den Schwerpunkt bzw. die Zielrichtung der jeweiligen Maß­nah­me abzustellen – bei StW die med. Rehabilitation laut BSG und BAG; gemäß verbreiteter Ansicht in Literatur „ausschließlich“ die Rehabilitation („was ⇨ meistens der Fall ist“ lt. ITSG der GKV bzw. unter_anderem deren GKV-­Spitzenorganisationen­).
Ebenso zum Beisp. auch Handelskrankenkasse hkk
Zum Arbeitsrecht bei StW vgl. Haufe-Lexikon mit Verweisung auf mehrere Senate des BAG.
Die ausgeübte Tätigkeit erfolgt demnach regelmäßig „nur im Rahmen der Rehabilitation“.

Gesetzliche Kapitelüberschrift (Nellissen)
Ferner Überschrift (Kapitel 9) zu § 44 SGB IX, wonach „Leistungen zur medizinischen Rehabilitation“. Darüber haben sich diese Sozialrichter so locker hinweggesetzt ebenso wie folgendes von ExpertInnen scharf kritisierte Fehlurteil des SG Kassel, 20.05.2014 - S 9 R 19/13, da­mals_noch Überschrift (Kap. 4) zu § 28 SGB IX a.F.; zu weiteren elementaren „Schwachstellen“ vgl. ausführlich bspw. hier. Das ist „mutige Auslegung“ weit am Gesetz, sowie der AU-Richtlinie und dem BSG vorbei entgegen herrschender Meinung … Wenn der Gesetzgeber sowie BSG-Senate beriebsnahe Reha wie StW als med. Reha ansehen, so können Instanzengerichte das zwar anders sehen, müssen dann aber damit rechnen, spätestens in Revisionen vom BSG „zurückgepfiffen“ zu werden. Das spricht ebenfalls gegen diesen weder schlüssigen noch plausiblen Rechtsvergleich dieses LSG Sachsen.
jada.wasi
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LSG Sachsen, 14.10.2022, L 1 KR 320/20

Beitrag von jada.wasi »

Bundessozialgericht
StW = therapeutischer Zweck (11a-Senat)
Heilungs- bzw. Reha-Prozess (5a–Senat)

LSG Sachsen hat geschrieben:Und im Gegensatz zur stufenweisen Wie­der­ein­glie­derung verfolgt die Arbeitstherapie in erster Linie einen medizinischen Zweck… Damit weist die stufenweise Wiedereingliederung eine grö­ßere Nähe zur Teilhabe am Arbeitsleben auf.
Einen solchen Gegensatz gibt es nicht:

Falscher Rechtssatz, da ein solcher »Gegensatz«
sozialrechtlich und auch logisch nicht begründbar
StW = Rehamaßnahme als prägender Charakter:

StW = ausschließlich rehabilitativer Zweck (Haufe)
Eine StW erfolgt grds. in aller Regel ausschließlich zu Rehabilitationszwecken“, wenn nicht im Einzelfall anders vereinbart, zum Beisp. ein TZ-Arbeitsverhältnis mit „(Teil-)Arbeitsentgelt“, was dann jedoch im Stufenplan (bei der letzten Frage im Formular unten) anzukreuzen wäre. Die pauschale und haltlose Unterstellung dieser sächsischen Berufungsrichter zu dem Zweck einer StW ist daher strikt abzulehnen: Deren Rechtsvergleich ist im Ergebnis völlig abwegig laut Schrifttum. Konstruiert sowie nichtssagend auch das sächsische „Argument“ der „größeren Nähe zur Teilhabe am Arbeitsleben“, denn das ist die StW als med. Rehaleistung und damit Leistung der Krankenkasse nun mal_wirklich nicht - h.M. Nichts anderes folgt aus den 2 zitierten BSG- / BAG-Urteilen: Soweit dort teils noch von beruflicher Rehabilitation die Rede ist, ist das begrifflich veraltet, schlicht falsch bzw. missverständl. für StW; aus solchen offensichtlichen »Fehlgriffen« kann dieses LSG Sachsen mitnichten irgendwas ableiten; »betriebsnahe« Reha schließt diese nicht zwingend als med. Reha aus, bereits von mind. zwei BSG-Senaten festgestellt.

Sozialrechtlicher (gesetzlicher) Begriff = Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr. 1 SGB IX) Dieses spricht entschieden gegen die Einzelmeinung des LSG Sachsen, welches der StW anscheinend pauschal den medizinischen Zweck absprechen will. Dieses steht im deutlichen Widerspruch zu ständ Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, 21.03.2007 – B 11a AL 31/06 R, Rn. 31 = „Gesetzesmotiv“ - wonach "für den Kranken hilfreich dh mit anderen Worten therapeutisch sinnvoll“ Demnach gehts um »Heilungs- bzw Reha-Prozess« durch_die schrittweise Steigerung nach BSG, Rn. 27, m.w.N._Die Behauptung mit Begründung dieses LSG Sachsen erscheint sehr unbrauchbar in jeder Hinsicht.
Auch insoweit Abweichung von langjähr. ständ. RSpr.

Die Bedeutung der Dosis
Es geht u.a. um jeweils exakte Belastungsdosis, die nur Mediziner qualifiziert nach diagnostischen regelmäßigen Untersuchungen einschätzen kann. Zu viel ist Gift – nur genau richtige Dosis bringt optimalen Therapieerfolg. Ist med. Dienstleistung und damit med. Rehaleistung. Auch bei_der StW geht es darum „zu erproben“ gemäß BAG, 29.01.1992 - 5 AZR 37/91 – nach ärztlichem Plan sowie regelhafter ärztlicher Aufsicht von Rechts wegen. Grüße, Jada Wasi
Heidi Stuffer
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LSG Sachsen, 21.09.2022 - L 1 KR 365/20

Beitrag von Heidi Stuffer »

LSG Sachsen hat geschrieben:Vor allem räumt § 74 SGB V dem Versicherten keinen Anspruch auf eine von der Krankenkasse zu erbringende (Sach-)Leistung "StW" ein.
Die StW ist damit nicht nur formal aufgrund ihres Regelungsortes im SGB V keine medizinische Rehabilitationsleistung der Krankenkasse, son­dern auch materiell, weil sie von der Kran­ken­kasse nicht selbst erbracht, sondern nur un­terstützt wird. (AZ: L 1 KR 365/20)
Stufenweise Wiedereingliederung orientiert an ICF

Zu den Teilhabeleistungen zählen „auch medizinische Leistungen wie die stufenweise Wiedereingliederung“ laut BAR vom Juni 2023. Bei den med. Untersuchungen sind ICF-Komponenten "Körperfunktion", "Körperstrukturen", "Aktivität" und "Partizipation" umfassend zu betrachten, sowie deren Wechselwirkungen. Auch insoweit liegt LSG Sachsen klar daneben laut BAR Dieses hat auch Timme verkannt, obwohl offensichtliche Kassenleistungen. Hier haben sich wohl beide verrannt.

Diese Leistungen sind tatsächlich zu erbringen und zu honorieren, können daher juristisch nicht wegdiskutiert werden. Diese Logik: »nicht erbracht, nur unterstützt« erstaunt: Man darf gespannt sein, wie Revision damit umgeht. (anhängig BSG - B 1 KR 7/23 R)

Beste Grüße
Heidi Stuffer
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